PMC
COMMENTARY
De beruchte “Pocket Monster” (Pokemon) tekenfilmshow werd in december 1997 in Japan uitgezonden en veroorzaakte epileptische aanvallen bij honderden Japanse kinderen die naar de show keken (1). Deze gebeurtenis resulteerde in een stortvloed van jonge patiënten op spoedeisende hulpafdelingen en deed bij het publiek de vrees groeien dat televisieprogramma’s epilepsie konden veroorzaken. Ishiguro et al. rapporteren nu de 1- en 3-jaar resultaten van een groep van 103 patiënten uit één enkele Japanse prefectuur die, volgens doktersrapporten, aanvallen hadden gehad in verband met dit incident.
De belangrijkste bevinding was dat slechts 3 van de 78 kinderen zonder voorgeschiedenis van epileptische aanvallen spontane recidiverende aanvallen hadden bij follow-up, wat zowel suggereert dat de gebeurtenis zelf geen precipitator van epilepsie was als dat het, in de meeste gevallen, niet het klinische begin inluidde van een voorheen preklinische epilepsie. Slechts 5 van de 78 kinderen werden behandeld na het incident, allen met valproaat (VPA), een opmerkelijk blijk van gezond verstand in het nemen van een conservatieve aanpak onder het grote aantal betrokken artsen. Deze afwachtende houding werd uiteindelijk gerechtvaardigd door het lage recidiefpercentage en door de bevinding dat er geen verschil in recidief bestond met of zonder behandeling (d.w.z. 1 van de 5 behandelde en 4 van de 73 niet behandelde).
Wat betreft de 25 patiënten die een voorgeschiedenis van aanvallen hadden voordat ze naar de tekenfilm keken, 23 hadden ten minste enkele aanvallen ervaren bij de follow-up, wat geen verrassende bevinding is. Premedicatie was niet beschermend in deze groep-21 van de kinderen gebruikten een verscheidenheid aan medicatie op het moment van het incident. Gegevens over de mate van aanvalscontrole in deze groep zijn niet gegeven. Het zou interessant zijn te weten of de meeste van deze patiënten goed gecontroleerde aanvallen hadden, hetgeen de hoogst ongebruikelijke en krachtige aard van de tekenfilmstimulus zou benadrukken.
Er bestaat een continuüm van ernst bij patiënten met epileptische lichtgevoeligheid. Het ene uiterste wordt gevormd door patiënten bij wie alleen het elektro-encefalogram (EEG) wijst op lichtgevoeligheid: een fotoparoxysmale respons (PPR). Vervolgens, in ernst toenemend, zijn er patiënten met feitelijke klinische aanvallen die alleen door specifieke visuele stimuli worden uitgelokt. Hoe specifieker de vereiste prikkel, hoe minder ernstig het probleem en hoe minder waarschijnlijk het is dat omgevingsprikkels aanvallen zullen veroorzaken. Voor de groepen met alleen PPR’s en die met aanvallen alleen bij zeer kunstmatige stimuli, zoals laboratoriumstroboscopen of het Pokemonprogramma, is de term fotosensitieve epilepsie een beetje sterk: zij moeten in elk geval niet met medicijnen worden behandeld. In dit verband had 40% van de kinderen met een Pokemon aanval, maar zonder voorgeschiedenis van aanvallen, een PPR-significant minder dan de 64% met een voorgeschiedenis, maar, nog steeds, een hoog percentage. De volgende groep die het ergst getroffen wordt door aanvallen zijn patiënten met visueel geïnduceerde aanvallen op gewone omgevingsstimuli, zoals zonlicht dat door bomen flikkert of routinematig televisiekijken. Dit is een kleine groep. De meeste patiënten met epileptische lichtgevoeligheid hebben zowel visueel geïnduceerde als spontane aanvallen; het is duidelijk dat deze groep medicatie nodig heeft.
Het Pokemon incident heeft ook geleid tot wijziging van de normen voor televisie-uitzendingen in Japan en het Verenigd Koninkrijk, gebaseerd op een gedetailleerde analyse van de verwijtbare kenmerken van de visuele stimulus. De specifieke stimulus was een 4 seconden durende uitbarsting van rood en blauw licht, afgewisseld met 12 Hz. Het rode licht was zuiver rood. De auteurs merken op dat deze kleur alleen rode kegeltjes opwindt en geen remmende reacties van blauwe en groene kegeltjes oproept. Vermoedelijk was de ongehinderde prikkeling, die optrad bij een frequentie die een resonantiepatroon in neurale netwerken teweegbracht, het probleem. De frequentie (10-25 Hz) ligt binnen de band die het meest wordt geassocieerd met visueel uitgelokte aanvallen en PPRs (2). EEG laboratoria moeten beginnen met flitsen bij 16 Hz, de meest waarschijnlijke frequentie voor het uitlokken van een aanval, omdat enige gewenning kan optreden zodanig dat de beste kans op het uitlokken van een PPR is met de eerste stimulus burst. Het onderwerp ogen moeten worden gesloten aan het begin van een uitbarsting, omdat de oogleden de neiging om meer rood licht dan open ogen, overschrijven de iets verminderde luminantie bij de meeste patiënten door te geven. De Japanse ervaring is verenigbaar met het idee dat rood licht epileptogener is dan wit of andere kleuren, en dat kleur, en niet luminantie, vaak de belangrijkste factor is bij het uitlokken van aanvallen.
Pathofysiologisch levert deze studie bewijs dat de aanvallen partieel waren met secundaire generalisatie – niet wat we gewoonlijk veronderstellen over lichtgevoelige epilepsieën, die typisch een kenmerk zijn van gegeneraliseerde epilepsieën, zoals juveniele myoclonische epilepsie. Zesenvijftig van de 103 patiënten hadden partiële aanvallen; partiële aanvallen waren waarschijnlijker als de patiënten medicijnen gebruikten op het moment van het incident. Het lijkt waarschijnlijk dat alle reflexepilepsieën in feite partieel zijn, dat wil zeggen, ofwel partieel anatomisch (b.v. audiogene aanvallen) of partieel functioneel (b.v. beginnend in een functioneel verwante groep van neuronen, zoals rode kegeltjes). De gegeneraliseerde kenmerken vertegenwoordigen een snelle verspreiding. Medicatie die de verspreiding van aanvallen remt, verklaart de hogere incidentie van partiële aanvallen bij voorbehandelde kinderen in deze studie.
Er zijn manieren om de kans op door televisie veroorzaakte aanvallen te verminderen (3). Uitzendnormen moeten worden gevolgd. Suggesties voor veiliger beeldschermkijken zijn onder meer op afstand kijken, achtergrondverlichting, stoppen met televisiekijken of het spelen van videospelletjes, en het bedekken van één oog met een hand bij vermoeidheid, misselijkheid of duizeligheid. Het is geruststellend dat de meeste kinderen die door de Pocket Monsters werden aangevallen, geen gevolgen op lange termijn hebben ondervonden en dat een aanval veroorzaakt door deze zeer provocerende stimulus geen onheilspellende implicaties heeft gehad. Zelfs kinderen met EEG-detectie PPRs moeten niet behandeld worden met medicatie tenzij er spontane aanvallen volgen. Langere follow-up is nodig voor de Pokemon-slachtoffers, maar het is waarschijnlijk dat epilepsie zich slechts bij enkelen zal ontwikkelen.