PMC
COMMENT
In een selecte populatie van hoog-risico prostaatkankerpatiënten met pathologisch GS acht tot tien, is het CSS na de operatie 57% na 15 jaar. Dit is, voor zover wij weten, de langst gemelde uitgebreide follow-up van hoog-risico patiënten na RP. Deze gegevens kunnen positief of negatief worden geïnterpreteerd, afhankelijk van het perspectief – voorstanders van RP kunnen deze gegevens als veelbelovend interpreteren, terwijl voorstanders van niet-chirurgische behandeling van agressieve ziekte de aandacht kunnen vestigen op studies met alternatieve behandelingsmodaliteiten. Langetermijnstudies van alle patiënten die een RP ondergaan, laten bijvoorbeeld een CSS zien van ongeveer 90% na 15 jaar, wat de maatstaf is voor kankerspecifieke resultaten.1 De overlevingsstatistieken in deze studies zijn vertekend door het grote percentage patiënten met gunstige kenmerken (slechts 4 tot 12% heeft GS 8-10 ziekte).8,15 De historische 10-jaars CSS en metastasevrije overlevingspercentages voor mannen met hoog-Gleason ziekte liggen dichter bij respectievelijk 80% en 50%. 16 De CSS in onze studie geeft echter aan dat geselecteerde patiënten met hoog-risico ziekte die RP ondergaan een overlevingsvoordeel kunnen hebben.8 De patiënten met OC, GS 8-10 – hoewel slechts 25% van het cohort – hadden een duurzame kankerspecifieke overleving van 94%, waarmee de benchmark van 90% voor laag- of intermediair-risico prostaatkanker werd bereikt, zoals beschreven door Han et al en Zincke et al.1,17 Bovendien was de actuariële metastasevrije overleving in deze studie 45,7% na 15 jaar, een duidelijke verbetering ten opzichte van percentages tussen 27% en 40% na 8 jaar en 38% na 10 jaar uit eerdere chirurgische follow-upstudies.7,8 In feite bereikte meer dan de helft van de hoog-risico populatie in deze studie 15 jaar overleving, waarmee de gemiddelde levensverwachting van 75-78 jaar voor Amerikaanse mannen werd gehaald, en de voorspelde levensverwachting van veel mannen met hoog-Gleason ziekte werd overtroffen.
Onze analyses tonen aan dat GS de belangrijkste voorspeller is van CSS bij deze patiënten met hoog-gradige ziekte. Vermeldenswaard is dat de overgrote meerderheid van de mannen Gleason 8-9 ziekte had; slechts zeven mannen hadden Gleason tien ziekte. Terwijl pathologische variabelen zoals EPE, LN betrokkenheid en SV invasie belangrijke voorspellers van het resultaat bleven, waren pre-operatieve variabelen zoals klinisch stadium, positieve biopsie kernen en maximale kern procent positiviteit geen significante voorspellers van CSS. Dit kan impliceren dat tumorvolume niet zo belangrijk is bij hoog-gleason ziekte als het is bij lager-risico vormen van de ziekte. Bij laag-risico ziekte wordt aangenomen dat grote tumoren, die zich manifesteren door een palpabele afwijking bij digitaal rectaal onderzoek, een groot aantal positieve biopsie kernen of een groot percentage van kernpositieve biopsie kernen wijzen op omvangrijke en ergere ziekte en slechte prognose. Bij hoog-risico ziekte wordt aangenomen dat een toenemend GS een slechtere prognose voorspelt vanwege agressief biologisch gedrag en het risico van occulte systemische ziekte, waarbij series positieve LN aantonen bij 40 tot 100 procent van de patiënten met GS 8-10.18,19 Daarom zijn traditionele preoperatieve voorspellers van het resultaat voor laag-risico ziekte mogelijk niet van toepassing op hoog-risico ziekte.
In deze studie, van alleen mannen met hoog-risico ziekte, was preoperatief PSA geen significante voorspeller van CSS. Eerdere studies toonden aan dat slecht gedifferentieerde tumoren niet effectief zijn in het produceren van PSA en daarom kunnen patiënten met hoog-risico GS relatief lagere serum PSA-spiegels hebben. 20 Bovendien was EPE (inclusief positieve chirurgische marges) niet voorspellend voor CSS, terwijl LN- en SV-betrokkenheid voorspellers waren voor een slechter overlevingsresultaat. Dit kan weerspiegelen dat EPE een minimale impact heeft in een reeds agressieve vorm van prostaatkanker of het voordeel van adjuvante therapieën, aangezien deze patiënten meer kans hebben op biochemisch recidief en adjuvante of reddingstherapieën in een vroeg stadium.
Het belangrijkste is dat de overleving van patiënten na chirurgie voor pathologische Gleason 8-10 ziekte sterk afnam met slechter pathologisch stadium (tabel 3). De meerderheid van de patiënten (67,1%) zonder SV betrokkenheid of LN invasie had een 15-jaars overleving van 50% of beter, wat aangeeft dat veel patiënten met hoog-risico GS (8-10) een redelijke lange-termijn CSS konden ervaren. Patiënten met SV betrokkenheid of LN invasie ervoeren echter een drastisch lager lange termijn CSS percentage. Vermeldenswaard is dat de CSS voor mannen met LN invasie 50% benaderde na 15 jaar, wat mogelijk wijst op het voordeel van uitgebreide pelvische LN dissectie bij deze patiënten. Deze studie onderstreept het belang van de ontwikkeling van methoden en modellen voor de identificatie van patiënten met uitgebreide ziekte en een groot aantal ongunstige kenmerken, zodat zij beter kunnen worden geadviseerd over systemische en multimodale neoadjuvante en adjuvante behandelingen. Tot op heden hebben noch moleculaire markers, noch geavanceerde beeldvorming (d.w.z. MRI of MRI-spectroscopie) bewezen in staat te zijn om consistent lokaal gevorderde prostaatkanker op te sporen; dit laat enorme mogelijkheden open voor vooruitgang in onderzoek in de toekomst.
Als laatste punt was PSA-era geen significante voorspeller van BFS of CSS in deze analyse. Deze bevinding werd eerder gerapporteerd door Boorjian et al., waar zij eveneens een toename van het percentage OC-ziekte constateerden van 23 tot 35% in het vroege tot hedendaagse PSA-tijdperk.21 Zij constateerden echter geen verbetering in BFS of CSS na 7 jaar. In onze studie, over een langere follow-up periode, resulteerde een toename van 8 tot 30% in OC ziekte in een significante verbetering in CSS van 64 tot 78% (p<0,001). De verbetering in CSS kan worden toegeschreven aan een verbetering van het pathologisch stadium ten gevolge van een verbeterde prostaatkankeropsporing via PSA-testen. Dit toont niet alleen het nut van PSA-screening aan, maar benadrukt ook het belang van vroege opsporing en behandeling van prostaatkanker voor mannen met hooggradige ziekte.
Kwaliteit van leven is belangrijk voor prostaatkankerpatiënten nu chirurgische techniek en medische therapieën zijn verbeterd. De meerderheid van de patiënten in dit cohort kreeg te maken met een biochemisch recidief en minder dan 20 procent bleef volledig ziektevrij na 20 jaar. Tegelijkertijd was bijna 70 procent van de patiënten vrij van lokaal recidief en 45 procent was vrij van metastasen. Bij 70 (17,1%) en 187 (45,6%) trad echter lokaal en metastatisch recidief op en kan de levenskwaliteit achteruit zijn gegaan door de symptomen van metastatische (met name beenderachtige) ziekte of door de latere effecten van adjuvante of salvage-therapieën. Bijna een derde van dit cohort onderging bestraling, chemo- en/of hormoontherapie. Hoewel adjuvante en salvage therapieën patiënt- en chirurgenspecifiek zijn, steunen wij in het algemeen het gebruik van adjuvante bestraling alleen bij patiënten met positieve chirurgische marges zonder invasie van de zaadblaasjes. 22,23 Bovendien bevelen wij het gebruik van androgeen deprivatietherapie alleen aan bij klinisch recidief, omdat niet is aangetoond dat onmiddellijke hormoontherapie de totale overleving na RP verlengt. 24,25 Naarmate we beter in staat zijn om die patiënten te identificeren die baat zullen hebben bij RP, moeten we rekening houden met die patiënten die zullen recidiveren en verdere behandelingen zullen ondergaan, en vooral, hoe die gevolgen hun kwaliteit van leven zullen beïnvloeden.
Er zijn verschillende potentiële beperkingen van deze studie. Elke retrospectieve analyse van chirurgische patiënten is onderhevig aan selectiebias; het is voorspelbaar dat de patiënten die uitstekende chirurgische kandidaten zijn, voorbestemd zijn om betere resultaten te hebben dan degenen die geen operatie kunnen ondergaan. Bijgevolg hadden slechts zeven mannen Gleason 10-ziekte op biopsie en 36 mannen klinische stadium T3-ziekte, wat benadrukt dat agressieve vormen van prostaatkanker vaak vergevorderd en niet-resecteerbaar zijn. Dit belet echter niet dat uit deze studies waardevolle informatie kan worden gehaald. Gegevens over de overleving van patiënten met hoog-Gleason ziekte die een niet-chirurgische behandeling ondergingen, zouden een waardevolle vergelijkingsgroep vormen voor de patiënten in dit cohort. Overlijden als gevolg van maligniteit wordt vaak te laag gerapporteerd. Om een grove overschatting van CSS te voorkomen, maken wij gebruik van zowel de SSA- als de CDC-sterfte-indexen om de doodsoorzaken op te vragen en te verifiëren. Bovendien zou deze studie worden versterkt door de overlevingsanalyses te controleren op neoadjuvante, adjuvante en salvage therapieën.21 Het trekken van significante conclusies uit de analyse van aanvullende therapieën, adjuvante in het bijzonder, is moeilijk aangezien de patiënten die aanvullende therapie krijgen vaak slechtere preoperatieve en pathologische kenmerken hebben en daarom voorbestemd zijn om het slechter te doen. Hoewel dit waardevolle informatie zou opleveren over de werkzaamheid en timing van deze therapieën, doet geen van beide beperkingen afbreuk aan de algemene boodschap van deze studie – dat er selecte patiënten zijn met hoog-Gleason ziekte die een langere CSS ervaren.