PMC
Discussie
Humphry Davy beschreef de verdovende eigenschappen van lachgas voor het eerst in zijn boek in 1800; toen al werd het recreatief gebruikt. Misbruik van lachgas was vroeger grotendeels beperkt tot en wijdverbreid onder medische beroepsbeoefenaars (een enquête in 1979 meldde dat 20% van de studenten geneeskunde en tandheelkunde het recreatief gebruikten).1 De laatste tijd is het populairder geworden op feesten en muziekfestivals; de Global Drug Survey 2012 – een internationaal online-onderzoek naar drugsgebruik onder voornamelijk jongvolwassenen met meer dan 22 000 respondenten – meldde dat bijna de helft van de Britse respondenten ooit recreatief lachgas had gebruikt, 10% in de voorafgaande 12 maanden2 Dit is voor een groot deel te danken aan de gratis verkrijgbaarheid in nachtclubs en de lage kosten, in de vorm van “whippits” (aërosolopladers in bussen slagroom, die elk 8 g lachgas bevatten en ongeveer 50 pence (0,70 euro) kosten; figuur 1), die in het Verenigd Koninkrijk worden gebruikt voor het recreatief gebruik van lachgas in de nachtclubs.70); figuur 1) waaruit het in een ballon wordt geloosd en vervolgens wordt geïnhaleerd.
Slagroomopladers onder druk, bekend als “whippits”, zijn een gemakkelijk verkrijgbare bron van lachgas. Ze worden vaak gebruikt om ballonnen op te blazen, waaruit het gas wordt geïnhaleerd.
Er zijn nog andere vormen van misbruik, en sommige patiënten zoeken lachgas op, zoals in het tweede geval. Het infrequente en kortdurende gebruik van lachgas bij obstetrische anesthesie en het eerdere intermitterende gebruik voor tandheelkundige anesthesie wordt pas een probleem bij mensen met een borderline-low serum vitamine B12 vóór gebruik of als het gebruik persistent en regelmatig wordt.
De toxische effecten van stikstofmonoxide worden gemedieerd door oxidatie van kobalt-ionen in vitamine B12 en veroorzaken zo de inactivering ervan. Dit leidt tot verminderde recycling van homocysteïne tot methionine. Dit verhindert de methylering van myeline-eiwitten en veroorzaakt zo demyelinisatie in het centrale en perifere zenuwstelsel. Demyelinisatie is echter mogelijk niet het enige pathofysiologische mechanisme: in het tweede geval waren er geen pathologische aanwijzingen voor demyelinisatie, maar was er sprake van een ischemische neuropathie. In de meeste gevallen die in de literatuur worden gerapporteerd, is de neurologische presentatie die in verband wordt gebracht met misbruik van lachgas die van een myelopathie die met name de dorsale kolommen aantast-subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg.3-5 Twee van onze patiënten hadden geen klinische aanwijzingen voor myelopathie, en hun ruggenmergbeeldvorming was normaal. Zij hadden echter wel bewijs van een sensorimotorische neuropathie met demyeliniserende kenmerken op de neurofysiologie. Het syndroom van Guillain-Barré is een belangrijke differentiële diagnose van een acuut optredende neuropathie met demyeliniserende kenmerken op de neurofysiologie; inderdaad, de gevallen 1 en 2 kregen aanvankelijk intraveneuze immunoglobuline behandeling in geval van een immuun oorzaak voor hun neuropathie. In beide gevallen concludeerden we echter dat de neuropathie te wijten was aan lachgasvergiftiging, gezien de relatie tussen toenemend gebruik en het optreden van de symptomen, alsmede biochemisch bewijs voor functionele vitamine B12-inactivatie.
In de meeste gevallen van door lachgas veroorzaakte neurologische disfunctie is de serum B12-concentratie laag, hoewel deze normaal kan zijn (zoals in de gevallen 1 en 3), samen met de hemoglobineconcentratie en het gemiddelde corpusculaire volume. In deze gevallen kan een “functionele” vitamine B12-deficiëntie worden vastgesteld door het meten van de substraten van de reacties die door vitamine B12 worden gekatalyseerd, namelijk methylmalonzuur en homocysteïne (hoewel homocysteïne ook hoog kan zijn bij foliumzuurdeficiëntie; figuur 2).
Vitamine B12 (cobalamine) is een cofactor bij de omzetting van methylmalonyl co-enzym A (CoA) in succinyl CoA en van homocysteïne in methionine. Verhoogde niveaus van de substraten methylmalonzuur en homocysteïne kunnen worden gebruikt om “functionele” B12-deficiëntie op te sporen ondanks normale serum B12-concentraties.
Hooggedoseerde intramusculaire B12-vervanging wordt aanbevolen. Er zijn beperkte aanwijzingen dat vervanging van methionine ook helpt, hoewel dit in het VK momenteel moeilijk te verkrijgen is. Methylmalonzuur- en homocysteïneconcentraties keren snel terug naar normaal na het starten van B12-supplementen. Het herstel van lachgasneuropathie kan langzaam en onvolledig zijn: ondanks hoge doses vitamine B12-vervanging heeft elk van onze patiënten na enkele maanden nog steeds symptomen.
Het gebruik van whippits – evenals andere ‘legale roesmiddelen’ die in het algemene spraakgebruik als ‘veilig’ worden beschouwd – is niet veilig. We moeten dit feit communiceren aan onze patiënten, jongeren en kinderen, en de overheid moet een krachtig standpunt innemen over het beperken van de beschikbaarheid van deze drug. Artsen moeten streetwise genoeg zijn om de effecten van de verschillende legale roesmiddelen op de markt te kennen en te begrijpen, de mogelijke complicaties ervan te onderkennen en zich in te zetten om de bevolking voor te lichten over de schade ervan, alsook om de getroffenen te herkennen en te behandelen.