PMC
Discussion
In deze studie stelden we significante verschillen vast in socio-demografische kenmerken tussen vrouwen die blootgesteld waren aan SHS en vrouwen die daaraan niet blootgesteld waren. De blootgestelde vrouwen bleken jonger en lager opgeleid te zijn en een lager gezinsinkomen te hebben, wat mogelijk duidt op een slechtere sociaaleconomische status. Goel et al. vonden dat vrouwen die aan meeroken waren blootgesteld lager opgeleid waren, een hogere pariteit hadden en minder werk hadden (10). Een andere studie meldde ook dat degenen die aan SHS waren blootgesteld jonger waren en minder jaren school hadden gelopen (13). Veel studies hebben gewezen op het verband tussen slechte sociaaleconomische omstandigheden (gemeten aan de hand van laag opleidingsniveau, beroep en gezinsinkomen) en een laag geboortegewicht. Dit verband vloeit in de eerste plaats voort uit de slechte voeding en gezondheid van de moeder gedurende een lange periode, onder meer tijdens de zwangerschap. Er is ook een hoge prevalentie van specifieke en aspecifieke infecties of zwangerschapscomplicaties bij vrouwen in armoede (14).
Uit onze studie bleek dat de echtgenoot de belangrijkste bron van SHS-blootstelling thuis was. Verrassend genoeg werd slechts een klein deel van de vrouwen (3,8%) blootgesteld aan SHS op het werk. Een van de redenen voor dit kleine percentage was dat sommige vrouwen op overheidsterreinen werkten waar roken bij wet verboden was en veel vrouwen werkten als operators voor multinationals waar de werkgever rookruimtes ter beschikking stelde.
De totale incidentie van LBW in onze studie was 7,5%, wat lager was dan de 10% incidentie van LBW in de algemene Maleisische bevolking zoals geschat door UNICEF (6). De incidentie van LBW bij vrouwen met blootstelling aan SHS was 10%, vergeleken met 4,7% bij niet-blootgestelde vrouwen. Deze incidenties waren lager dan die van een studie onder de Indiase bevolking, waarin de incidentie 31,9% was bij de blootgestelden en 17,2% bij de niet-blootgestelden (10). Dit zou kunnen worden verklaard door de aanwezigheid van vele andere risicofactoren in de Indiase bevolking, die over het algemeen een armere sociaal-economische status heeft. Een andere studie in Azië meldde ook een hogere incidentie dan onze studie, met 12,6% in de blootgestelde groep en 7,7% in de niet-blootgestelde groep (15).
Onze studie levert bewijs voor het effect van blootstelling aan SHS tijdens de zwangerschap, met een afname van het geboortegewicht van pasgeborenen, zoals ondersteund door andere studies (9,16). Het oorzakelijk verband werd verder versterkt door het aantonen van een dosis-respons relatie. Zuigelingen geboren uit vrouwen die waren blootgesteld aan SHS hadden een gemiddeld geboortegewicht van 153,1 gram minder dan die geboren uit niet-blootgestelde vrouwen. Bij een gemiddelde blootstelling van één sigaret per dag werd een significante vermindering van het geboortegewicht met 12,9 g waargenomen. In onze studie was het effect op het geboortegewicht eerder te wijten aan groeibeperking dan aan vroeggeboorte, aangezien het aandeel vroeggeboorten niet significant verschilde tussen de blootgestelde en niet-blootgestelde vrouwen, en de zwangerschapsduur was gecorrigeerd in de statistische analyse.
Vrouwen die thuis of buitenshuis meer dan een uur per dag aan SHS waren blootgesteld, hadden baby’s die 78,9 g lichter waren in vergelijking met niet-blootgestelde vrouwen (17). Martinez et al. meldden een afname van slechts 3,4 g geboortegewicht bij een gemiddelde blootstelling van één sigaret per dag, wat minder was dan wat in onze studie werd waargenomen (18). Men kan stellen dat de grotere afname het gevolg kan zijn van de hogere tabaksconsumptie in Maleisië in vergelijking met westerse landen. Bovendien bleek uit onze studie dat een groter deel van de blootgestelde vrouwen van een lagere sociaaleconomische status waren. Het is dus mogelijk dat ze in een kleiner huis woonden met slechtere ventilatiesystemen, waardoor de rook niet snel kon worden afgevoerd.
Vele studies hebben een significant verband aangetoond tussen blootstelling aan SHS en LBW; in onze studie was dat echter niet het geval. Een uitgebreid overzicht van de literatuur over SHS en LBW geeft aan dat alle studies een kleine toename van het risico op LBW met blootstelling aan SHS hebben gevonden (8,9,19). Een metaanalyse door Windham et al. leverde een kleine gepoolde risicoschatting op van slechts een 1,2 odds ratio (95% CI: 1,1, 1,3) voor deze associatie (8). Een recente studie toonde ook aan dat blootgestelde vrouwen 1,6 keer meer kans hadden op het ter wereld brengen van baby’s met LBW dan niet-blootgestelde vrouwen (15).
Men kan zich afvragen wat de klinische relevantie is van onze studie waarin een afname van 153,1 g in geboortegewicht wordt gevonden. Deze afname is misschien niet klinisch zinvol voor baby’s met een normaal geboortegewicht, maar misschien wel voor die baby’s die al risico lopen door de aanwezigheid van andere risicofactoren. Een klein extra risico door blootstelling aan SHS kan bij deze baby’s leiden tot een kritiek laag geboortegewicht. Bovendien zou op bevolkingsniveau een kleine verandering in het gemiddelde geboortegewicht grote aantallen pasgeborenen kunnen treffen vanwege de hoge frequentie van blootstelling aan SHS.
Een voorgeschiedenis van LBW in eerdere zwangerschappen is een van de belangrijkste risicofactoren voor latere LBW (20). Onze studie toonde een significant relatief risico voor LBW van 2,6 onder degenen met een voorgeschiedenis van LBW. De lengte van de moeder bleek significant te zijn gerelateerd aan het risico op LBW. Met een toename van een centimeter van de lengte van de moeder, werd het risico op LBW verminderd met 4%. Lengte wordt beïnvloed door zowel genetische als omgevingsfactoren. Pariteit bleek in onze studie ook significant samen te hangen met LBW. Het verband met pariteit kan niet worden verklaard door leeftijd en socio-economische status omdat deze factoren in deze studie werden gecontroleerd.
In onze studie werden geen significante verschillen gevonden in de algemene gemiddelde kennisscore tussen blootgestelde en niet-blootgestelde vrouwen. Het enige significante verschil was voor de kennis van het effect van roken door de moeder op de foetus, waarvoor niet-blootgestelde vrouwen een hogere gemiddelde score hadden in vergelijking met blootgestelde vrouwen. Onze studie toonde aan dat de meeste vrouwen zich bewust waren van de gezondheidseffecten van actief roken op een individu. Dit wijst waarschijnlijk op de effectiviteit van gezondheidsbevordering en voorlichting over roken door de overheid. Veel vrouwen waren zich echter niet bewust van de gezondheidseffecten van blootstelling aan SHS omdat dit onderwerp niet dezelfde aandacht had gekregen. Aangezien de bewijzen over de schadelijke effecten van blootstelling aan SHS zich opstapelen en het grote aantal mensen dat aan SHS wordt blootgesteld toeneemt, moet het publiek over deze kwestie worden voorgelicht. Kennis van de schadelijke effecten van SHS kan helpen om die blootstelling te verminderen. Kennis vermindert de blootstelling echter niet noodzakelijkerwijs, vooral niet thuis, tenzij de rokers zelf zich bewust zijn van de schadelijke gevolgen van SHS en thuis niet roken. Onderzoek heeft uitgewezen dat rookvrije woningen niet alleen niet-rokers tegen SHS beschermen, maar ook het stoppen met roken voor volwassenen vergemakkelijken (21). Uit een onderzoek van Goel et al. onder zwangere vrouwen in India bleek dat meer dan 80% van de vrouwen in zowel een blootgestelde als een niet-blootgestelde groep erkende dat roken schadelijk was voor foetussen, maar het aandeel daalde tot meer dan 20% in beide groepen wanneer de vrouwen werd gevraagd naar het risico van blootstelling aan SHS (10).
Voor de beoordeling van de blootstelling in bevolkingsonderzoek kunnen verschillende methoden worden gebruikt, zoals de meting van binnenluchtconcentraties, persoonlijke monitors, vragenlijsten en biologische markers. In deze studie werden geen andere methoden dan vragenlijsten gebruikt voor de beoordeling van de blootstelling aan roken vanwege de beperkte middelen. De voordelen van cotinine in lichaamsvloeistoffen of haren als biomarkers van blootstelling aan SHS zijn hun relatief hoge gevoeligheid, hun specificiteit voor tabaksverbranding en de nauwkeurigheid van de meetmethoden bij lage concentraties (2). Een studie die cotininespiegels gebruikte als bevestiging van blootstelling liet significante afname van het geboortegewicht zien (22). Er was ook een significante dosisafhankelijkheid voor het gemiddelde geboortegewicht over het hele bereik van cotininewaarden (23).
Vele recente studies hebben biomarkers gebruikt die een objectieve meting voor de beoordeling van SHS-blootstelling boden. Een studie van Rebagliato et al. gebruikte vragenlijsten om informatie te verzamelen over het patroon van SHS-blootstelling thuis, op het werk en in openbare ruimten, samen met speekselcotinine (24). Verrassend genoeg was alleen blootstelling aan SHS in openbare ruimten significant geassocieerd met een lager geboortegewicht. Bij degenen die meer dan 14 uur per week blootgesteld waren, waren de baby’s 177,2 g lichter dan bij vrouwen die niet blootgesteld waren. Deze bevindingen suggereren dat blootstelling in openbare gelegenheden geassocieerd zou kunnen zijn met jongere leeftijd of met bepaalde sociale of leefstijlpatronen waardoor ze meer blootgesteld worden aan SHS in openbare gelegenheden. Deze bevindingen kunnen ook het gevolg zijn van verstorende effecten waarvoor niet voldoende werd gecontroleerd.
Hoewel het gebruik van vragenlijsten om de blootstelling te bepalen tot een verkeerde classificatie van de blootstelling zou kunnen leiden, wordt verwacht dat verkeerde classificatie in onze studie minimaal zal zijn omdat er maatregelen werden genomen om dit te voorkomen. We hebben de blootstelling van de vrouwen beoordeeld door informatie te verzamelen over de rookstatus van de gezinsleden en de blootstelling op de werkplek, in plaats van alleen de rookstatus van de vader te gebruiken. Wij hebben ook degenen uitgesloten die een echtgenoot hadden die buitenshuis rookte, in plaats van hen als niet-blootgestelden te classificeren, omdat deze vrouwen een laag blootstellingsniveau zouden kunnen hebben, aangezien rook nog steeds door ramen en deuren het huis binnen zou kunnen komen. Blootstelling aan sigarettenrook kan in de niet-blootgestelde groep ook voorkomen door bezoekers en blootstelling op openbare plaatsen. Vanwege het onregelmatige patroon en de geringere bijdrage in de loop van de tijd, werd echter aangenomen dat deze blootstelling in beide groepen gelijk was.
Informatie uit vragenlijsten over de blootstelling aan SHS is in wezen gegevensverzameling bij volmacht, aangezien niet-rokers worden ondervraagd over de rookgeschiedenis van mensen met wie zij leven of werken. Vragenlijsten kunnen gedetailleerde informatie opleveren over de bronnen van SHS en de sterkte en duur van de blootstelling. Het gebruik van vragenlijsten is de minst dure methode en is dus geschikt voor studies met een grote steekproefomvang. Er zijn echter bedenkingen verbonden aan de beoordeling met vragenlijsten. Een gouden standaardmeting waarmee de validiteit kan worden getest, ontbreekt en er zijn momenteel geen algemeen aanvaarde gestandaardiseerde vragenlijsten. Een verkeerde classificatie van de blootstelling kan het gevolg zijn van beperkte vragen, van het feit dat de respondent zich de blootstelling niet precies herinnert en van opzettelijk foutief rapporteren (2). Er zijn verschillende strategieën gebruikt in een poging om vragenlijsten te valideren, maar zoals eerder gezegd, is er geen gouden standaard.
Niettemin hebben verschillende studies uitgewezen dat zelfrapportage van blootstelling aan SHS redelijk nauwkeurig is. In een onderzoek van O’Connor et al. werd persoonlijke monitoring van cotinine in de lucht vergeleken met vragenlijsten om de blootstelling aan SHS bij 415 zwangere vrouwen te meten (25). Vrouwen die blootstelling aan SHS rapporteerden, hadden significant hogere cotinineniveaus in de lucht in vergelijking met vrouwen die geen blootstelling rapporteerden.
Een andere beperking van onze studie was recall bias die optrad bij het meten van de hoeveelheid blootstelling, aangezien het moeilijk was om de hoeveelheid blootstelling precies te schatten op basis van het aantal sigaretten per dag, het aantal uren blootstelling, het aantal rokers thuis en blootstelling elders. Wij veronderstelden dat de blootstelling aan SHS buitenshuis in beide groepen vergelijkbaar zou zijn. Bovendien spelen de woonomstandigheden waarin gerookt wordt een belangrijke rol bij de concentratie van de blootstelling aan SHS, maar deze informatie werd niet verzameld. Dit was een retrospectieve cohortstudie waarin de informatie over de blootstellingsstatus en de uitkomst tegelijkertijd werden verzameld. Aangezien de blootstellingsstatus tijdens de zwangerschap aan het eind van de zwangerschap werd vastgesteld, was follow-up ofwel niet nodig, ofwel werd uitgegaan van een constante blootstellingsstatus tijdens de gehele zwangerschap. Een ander zwak punt van onze studie was het feit dat we te vroeg geboren kinderen in onze studie hadden opgenomen. Wij bevelen aan om vroeggeborenen uit te sluiten in toekomstige studies.
De bevindingen van deze studie dragen bij tot de verzameling literatuur die een significante associatie aantoont tussen blootstelling aan SHS tijdens de zwangerschap en een verminderd geboortegewicht. Aangezien een dergelijke studie nog niet eerder plaatselijk was uitgevoerd, levert de huidige studie het bewijs van een dergelijke associatie in een plaatselijke omgeving. Blootstelling aan SHS kan worden voorkomen. Gezien de schadelijke effecten van blootstelling aan SHS moet zwangere vrouwen worden aangeraden dit te vermijden. Uit studies is gebleken dat de belangrijkste bron van blootstelling thuis was, maar het is vrij onmogelijk om het roken thuis bij wet te verbieden. Er moeten dus inspanningen worden geleverd om het publiek voor te lichten en bewust te maken van de schadelijke gevolgen, met name voor echtgenoten en anderen die zich in de nabijheid van zwangere vrouwen bevinden. Blijvende steun is nodig om rokers te helpen met roken te stoppen, aangezien minder roken de beste manier is om een einde te maken aan de blootstelling aan SHS. Als stoppen niet mogelijk is, moeten zij worden geadviseerd de blootstelling te verminderen door niet te roken in de aanwezigheid van zwangere vrouwen en niet binnenshuis te roken. Het is ook nodig dat het gezondheidspersoneel dat zwangere vrouwen begeleidt, de informatie over de blootstelling aan SHS tijdens de prenatale counseling integreert. Dit is vooral belangrijk voor degenen die al een hoger risico op slechte zwangerschapsuitkomsten lopen door de aanwezigheid van andere risicofactoren, omdat kleine extra risico’s door blootstelling aan SHS een significant verschil in risicostatus kunnen opleveren.
Toekomstige studies met biomarkers worden aanbevolen om de blootstelling aan SHS objectief te kwantificeren. Dit zal een nauwkeuriger interpretatie van de gezondheidseffecten mogelijk maken en valide vergelijkingen met andere studies die soortgelijke biomarkers gebruiken, mogelijk maken. Ook milieubemonstering moet worden opgenomen omdat dit objectieve informatie kan opleveren over de sterkte van blootstellingen uit verschillende bronnen, aangezien biomarkers alleen een beeld kunnen geven van de totale blootstelling.