Úlcera Duodenal Perforada na Gravidez – Uma Causa Rara de Dor Abdominal Aguda na Gravidez: Um relato de caso e revisão da literatura
Abstract
Desordens médicas e cirúrgicas na gravidez podem ser bastante desafiadoras para o ginecologista obstetra, mesmo em países ricos em recursos. Atingir um diagnóstico preciso e administrar uma gestão adequada pode ser difícil na presença de uma gravidez em curso. A importância do envolvimento de especialistas de outras disciplinas (cuidados multidisciplinares) nunca é demais enfatizar. Apresentamos um caso interessante de úlcera duodenal perfurada em uma paciente grávida, revisamos a literatura, discutimos o diagnóstico diferencial e avaliamos os princípios de manejo para esta rara condição.
1. Introdução
A úlcera péptica (DIU) é incomum na gravidez e no Pureperium. A gravidez cria várias dificuldades no diagnóstico e tratamento de úlceras pépticas. Em primeiro lugar, os sintomas da UPP (náuseas, vômitos, desconforto epigástrico) também são bastante comuns na gravidez; em segundo lugar, testes diagnósticos para a UPP na população geral (radiografias da série gastrointestinal superior e esofagogastroduodenoscopia EGD) só são realizados com grande hesitação na gravidez e, em terceiro lugar, alguns medicamentos usados na população geral para a UPP (por exemplo, misoprostol) são contra-indicados na gravidez. No entanto, o diagnóstico imediato e o manejo oportuno do DIU na gravidez são essenciais, pois complicações podem resultar em morbidade ou mesmo mortalidade bastante significativa para a paciente. Apresentamos um caso interessante de úlcera duodenal perfurada no puerpério.
2. Caso
Uma paciente primípara de 27 anos de idade apresentou à nossa unidade quando estava grávida de 38 semanas com a queixa de episódios recorrentes de vômitos, mal-estar geral, dor nas costas e desconforto abdominal inferior vago. Até então, a gravidez não tinha sido rotineira. Ela tinha ido à clínica pré-natal quando estava grávida de 10 semanas para uma consulta marcada. Ela não tinha histórico médico significativo e não estava sob medicação. As reservas de exames de sangue, bem como as ecografias (tanto as reservas como as de 20 semanas) estavam normais. Esta admissão às 38 semanas foi a sua primeira admissão no hospital durante a gravidez. No exame físico de admissão, ela parecia bastante indisposta. A sua temperatura era de 36°C. A pressão arterial e pulso estavam normais. O abdómen estava mole e não tenro. A altura do fundo do útero era consistente com a idade gestacional. A Cardiotocografia (CTG) demonstrou um padrão cardíaco fetal reconfortante. Foi feito um diagnóstico presuntivo de infecção do trato urinário. Foi obtida amostra de sangue para hemograma (hemograma completo), uréia sérica e eletrólitos (U&E), testes de função hepática (LFT), e proteína C reativa (PCR). Uma amostra de urina de fluxo médio foi enviada para cultura e sensibilidade, e ela foi iniciada com antieméticos e antibióticos. Os testes de sangue mostraram um potássio sérico de 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) e uma PCR elevada de 25 mg/L (1-10 mg/L). Apesar dos antieméticos regulares, o vômito do paciente piorou, ocorrendo com mais freqüência e tornando-se cada vez mais corado pela bílis. A dor abdominal também se tornou mais localizada na parte superior do abdómen. As contracções uterinas surgiram no mesmo dia, e a paciente teve parto ventilatório nas primeiras horas da manhã seguinte devido a desacelerações persistentes da frequência cardíaca fetal na TCG (cardiotocografia) com dilatação cervical total. após o parto, a paciente continuou com dor abdominal superior e vómitos. Ela também desenvolveu uma sensibilidade bastante significativa no epigástrio. Os cirurgiões gerais foram solicitados a ver a paciente. Os exames de sangue foram repetidos; uma ecografia abdominopélvica e uma radiografia ao tórax foram solicitadas. A ecografia mostrou uma recolha de líquido no quadrante superior direito do abdómen (medindo cerca de 8,5 × 3 cm). O fluido parecia envolver o fígado e a vesícula biliar. O fígado, a vesícula biliar e os rins pareciam normais. O útero e os ovários pareciam normais. A radiografia do tórax estava normal. Além de um aumento da PCR para 131 mg/L, todos os exames de sangue (hemograma, U&E, LFT) permaneceram normais. Com base no agravamento do quadro clínico e nestas investigações, foi realizada uma laparoscopia diagnóstica. A laparoscopia revelou uma quantidade abundante de pus e extensas aderências ao redor do estômago. A laparotomia (com incisão na linha média) foi realizada. Isto revelou uma perfuração anterior da 2ª parte do duodeno. A perfuração foi reparada. Foi criado um remendo omental (Graham’s patch) de suporte. Um tubo nasogástrico foi deixado após a operação e o paciente foi mantido nulo por boca durante 24 horas. A paciente teve uma recuperação pós-operatória sem problemas e recebeu alta em casa no 7º dia de pós-operatório. Recebeu alta em omeprazol por um mês e claritromicina/metronidazol por uma semana.
3. Discussão e revisão
Estudos epidemiológicos múltiplos suportam uma diminuição da incidência de PUD (doença da úlcera péptica) na gravidez e pueperio.
Teorias universais explicam a aparente diminuição da incidência de PUD durante a gravidez. Em 1945, Horwich explicou a raridade da úlcera péptica na gravidez, correlacionando a hipocloridria com o aumento da secreção de hormônios semelhantes aos da hipófise anterior na urina. Também tem sido sugerido que as hormonas gestacionais femininas (particularmente a progesterona) diminuem a taxa de formação de úlceras através do aumento da síntese do muco gástrico. Um aumento da hitasmina plasmática na gravidez (causado pela síntese da histaminase placentária) aumenta o metabolismo da histamina materna, reduzindo assim a secreção de ácido gástrico durante a gravidez. A prevenção de fatores ulcerogênicos como cigarro, álcool e AINEs (antiinflamatórios não esteróides) provavelmente contribuem para a redução da incidência de PUD na gravidez.
Apesar de todas essas razões, o PUD ocorre na gravidez e no pueperium. O diagnóstico é muitas vezes feito tardiamente na gravidez, com consequências bastante devastadoras. Em sua revisão da literatura em 1962, Paul et al. descrevem 14 casos de úlcera duodenal perfurada na gravidez, nos quais todas as 14 mulheres perderam a vida.
Os sintomas do DIU são imitados por outros problemas gastrintestinais comuns na gravidez (por exemplo, doença do refluxo gastroesofágico, náuseas e vômitos na gravidez, hiperemese gravídica e colecistite). Os sintomas cardinais do PUD são Dor, náusea e vômito. A dor é frequentemente epigástrica e pior à noite. Na presença de útero gravídico (e especialmente quando há parto) pode ser bastante difícil para os pacientes localizarem a dor. No nosso paciente, a dor foi inicialmente localizada para a parte inferior do abdómen! Ao contrário da doença de refluxo, a dor não é exacerbada pela recumbência ou associada à regurgitação. Embora náuseas e vómitos ocorram em 50%-80% das gravidezes normais, é raro que estes sintomas persistam para além das 20 semanas de gestação. As náuseas e vómitos da gravidez são classicamente mais intensos pela manhã, enquanto os sintomas do PUD são piores nocturnos e pós-prandialmente durante o dia. Os sintomas do PUD também pioram com o aumento da gestação e são, portanto, geralmente mais graves no 3º trimestre. Ocasionalmente o PUD pode apresentar hematemese. O DIU sem complicações produz o mínimo de sinais físicos. Quando sinais físicos complicados estão freqüentemente presentes, pode haver sensibilidade abdominal (ou mesmo de guarda), sensibilidade de ressalto e sangue oculto fecal.
O manejo deve ser sempre multidisciplinar envolvendo obstetras, gastroenterologistas e cirurgiões.
As investigações da linha de base devem incluir Hemograma completo, uréia sérica e eletrólitos, testes de função hepática e amilase sérica. A avaliação ultrassonográfica abdominal é útil para excluir colelithiase e pancreatite de cálculos biliares. Embora as radiografias abdominais sejam geralmente contra-indicadas na gravidez, devem ser realizadas quando há suspeita de perfuração gastrointestinal para avaliar a presença de pneumoperitoneu. Os benefícios maternos e fetais de um diagnóstico e tratamento rápidos superam de longe qualquer risco fetal de teratogenicidade ou cancro infantil. Vários estudos sugerem que quando indicado (por exemplo, em pacientes com hemorragia gastrointestinal ou obstrução da saída gástrica) a esofagogastroduodenoscopia (EGD) é segura tanto para o feto como para a mãe. Quando há suspeita de perfuração gastrointestinal, a EGD está contra-indicada. Isto porque a intubação endoscópica pode converter uma perfuração contida numa perfuração intraperitoneal livre, promovendo assim o derrame intraperitoneal de conteúdos intestinais contaminados.
Para pacientes com sintomas leves de PUD, podem ser usadas mudanças no estilo de vida (evitar alimentos gordurosos, cafeína, cigarro, álcool e AINEs) ou medicamentos como antiácidos ou antagonistas dos receptores de histamina, por exemplo, a ranitidina. A cirurgia torna-se obrigatória quando há suspeita de perfuração. A cirurgia precoce melhora o prognóstico materno e fetal. A ressuscitação de fluidos e a correção do desequilíbrio eletrolítico devem ser instituídas antes da cirurgia. A cirurgia de perfuração duodenal geralmente envolve o fechamento de um remendo de Graham (fechamento primário com suporte de remendo omental). Para pacientes que são pré-termo no momento do diagnóstico, a laparotomia pode resultar em parto prematuro e, portanto, a administração de esteróides intramusculares para a maturação pulmonar fetal deve ser considerada.
Os antibióticos pós-operatórios devem ser continuados por pelo menos uma semana. O tratamento médico para o DIU deve ser iniciado e continuado até que o paciente seja atendido na clínica de acompanhamento. Nosso paciente foi iniciado com omeprazol um inibidor de PPI (Proton pump inhibitor). Estes agentes são altamente eficazes no tratamento de úlceras duodenais e podem ser usados uma vez que o paciente tenha dado à luz. A sua segurança na gravidez é, no entanto, ainda não comprovada devido à escassez de dados clínicos. Instruções claras de acompanhamento devem ser dadas antes da alta.
4. Conclusão
Complicações da doença da úlcera péptica ocorrem na gravidez (embora muito raramente). Muitas vezes, quando ocorrem, o diagnóstico é feito muito tardiamente, com a consequente morbidade grave. No caso acima, temos procurado destacar as principais características a serem procuradas no diagnóstico de PUD complicado na gravidez. Também delineamos o tratamento da úlcera duodenal perfurada na gravidez. Esperamos que isso aumente a conscientização dos profissionais de saúde sobre essa rara complicação da úlcera duodenal na gravidez.