A anatomia da mão

A anatomia da mão

Lacerações nervosas e tendinosas (isto é, cortes profundos) da mão são uma lesão relativamente comum. O tratamento adequado destas lesões é importante para manter a sensação a longo prazo e as funções motoras da mão lesada.

Existem 3 nervos principais na mão: o nervo radial, o nervo ulnar e o nervo mediano.

• Localizado ao nível das mãos, o nervo radial é um nervo puramente sensorial. Ele fornece sensação para as costas (dorso) do dedo indicador do polegar e da mão.
• O nervo mediano é um nervo misto. Fornece sensação ao lado da palma da mão do polegar, dedo indicador, dedo mindinho e metade do dedo anelar. Também fornece energia motora aos músculos do polegar, ou músculos do polegar.
• O nervo ulnar também é um nervo misto. Fornece sensação à palma da mão (dorso) do dedo mindinho e metade do dedo anelar. O nervo ulnar também fornece energia motora aos músculos do dedo mindinho (músculos hipotenários) e aos pequenos músculos intrínsecos da mão.

Os sintomas de lesão

Os sintomas de laceração do nervo são altamente variáveis, particularmente na mão.

• Pode haver perda de sensibilidade ou dormência (que pode ser total ou parcial).
• Existe possibilidade de irritabilidade do nervo com hipersensibilidade ao toque.
• Existe possibilidade de formigamento sobre a distribuição do nervo.
• Pode haver uma laceração parcial do nervo que inicialmente cicatriza, produzindo uma cicatriz nervosa dolorosa (neuroma) e criando uma área sensível dolorosa.
• Fraqueza motora ou muscular também pode resultar (tanto completa ou parcial).
• Pode haver desperdício (atrofia) dos músculos afectados. Isto pode resultar em fraqueza da aderência.
• Fraqueza crônica de certos músculos pode resultar em um desequilíbrio das forças musculares e produzir uma deformidade crônica dos dedos, como uma deformidade do dedo da garra (que pode resultar da fraqueza intrínseca vista com uma laceração do nervo ulnar).

Note que após a laceração do nervo, a porção distal (termina em direção aos dedos) começa a degenerar, como parte de um processo chamado degeneração walleriana. Quando isso acontece, as extremidades nervosas podem retrair-se umas das outras, particularmente nos casos de uma laceração completa. Eventualmente, o tecido cicatricial forma-se em ambas as extremidades.

Em nervos motores e na placa terminal motora, a fixação do nervo ao músculo também pode degenerar após um período de tempo.

Todos estes factores podem funcionar contra o retorno completo da função do nervo após a reparação.

Os tipos de lesão

A natureza de uma laceração é importante para que possamos entender quando fazemos um plano de tratamento.

• Lesões sujas, irregulares, rasgadas (como a laceração da motosserra) danificam um segmento muito maior do nervo do que uma laceração limpa e afiada de vidro ou uma faca afiada.
• Uma lesão por rasgão ou avulsão – em que um segmento do nervo é rasgado – danifica uma secção muito maior do que uma simples laceração.
• A condição do tecido ao redor do nervo (leito nervoso) e qualquer contaminação da área também afeta a cicatrização do nervo.
• Finalmente, a idade e a saúde geral de um paciente são importantes. Vários estudos têm mostrado que os resultados da reparação nervosa acima dos 50 anos de idade não se comparam à reparação nervosa em adultos mais jovens. Além disso, o fumo e o uso de nicotina podem prejudicar a microcirculação que afeta os resultados da reparação nervosa. A desnutrição e o alcoolismo também podem afetar os resultados.

O tratamento

O tratamento das lacerações nervosas na mão requer uma avaliação detalhada e completa da função do nervo e da mão.

• Em casos de perda parcial da sensação, os pacientes podem requerer um mapeamento sensorial com discriminação de dois pontos (uma ferramenta para determinar a quantidade de sensação que permanece), a fim de determinar se a sensação protetora ainda está presente.
• Estudos de eletrodiagnóstico podem ser necessários em casos crônicos para determinar exatamente quais músculos são afetados em casos de laceração parcial do nervo.

Estes estudos (e outros se necessários), bem como um exame de mão muito detalhado, ajudam a fornecer um quadro completo da perda funcional causada pela laceração do nervo da mão.

Ao tratar os pacientes, devemos também considerar o nível da sua lesão original. Lacerações que lesionam pequenos nervos e lacerações em nervos mistos (aqueles com ramos do nervo sensorial e motor) são mais difíceis de tratar.

A nossa avaliação é, em última análise, associada à decisão de quanta perda funcional pode ser bem tolerada, a fim de criar um plano para restaurar a função.

• Por exemplo, o entorpecimento pode por vezes ser tolerado no aspecto interior de vários dedos. Normalmente não pode ser tolerada no polegar ou no aspecto exterior do indicador e dedo pequeno devido ao risco de queimaduras ou lesões nesses dedos.
• A dormência é melhor tolerada do que a dormência e a dor e hipersensibilidade.
• Fraqueza parcial, perda motora ou falta de coordenação também são melhor toleradas em alguns pacientes do que em outros (considere as necessidades de um pianista, cirurgião, artista, etc.).

Tratamento precoce

O tratamento precoce das lacerações consistirá em:

• limpeza de quaisquer detritos na área circundante da laceração.
• reparar quaisquer outras estruturas que tenham sido danificadas.
• reparar os nervos directamente com técnicas microcirúrgicas.

Tratamento precoce pode ser realizado imediatamente após uma lesão ou aproximadamente 2 semanas mais tarde. Por vezes, antes de chegar até nós, as feridas foram limpas e a pele reparada pela sala de emergência. Os resultados em tais casos são aproximadamente os mesmos.

Na cirurgia para tratamento precoce, um microscópio cirúrgico ou ampliação da lupa é usado para aparar as extremidades nervosas cuidadosamente e reparar o nervo com várias suturas que são menores que um cabelo humano. Se um grande segmento de nervo tiver sido danificado e precisar ser ressecado ou estiver faltando, um enxerto de nervo (seção de nervo compatível retirada de outra área doadora) pode ser usado para preencher a lacuna entre as extremidades do nervo.

Uma técnica cirúrgica mais recente envolve o uso de um tubo neural (um pequeno tubo de colágeno) que envolve ambas as extremidades da reparação do nervo e permite que o nervo cicatrize pelo tubo, preenchendo a lacuna.

Todas as técnicas cirúrgicas podem permitir o retorno da função quando falta um segmento de nervo ou nervo danificado. Os resultados do procedimento mais recente, entretanto, não são tão bons quanto um reparo primário direto das extremidades do nervo.

Tratamento retardado

Para reparos retardados de uma laceração nervosa, as extremidades de ambos os nervos devem ser encontradas no tecido cicatricial de uma ferida já cicatrizada e liberada; então, as extremidades do nervo devem ser aparadas de volta para o nervo de seção viável.

• Muitas vezes nestes casos, as extremidades dos nervos retraíram, e não podem ser reaproximadas. Nesses casos, um enxerto ou tubo nervoso é freqüentemente utilizado.
• Nos casos em que uma laceração parcial do nervo cicatrizou, produzindo um neuroma doloroso e uma sensação dolorosa (disethesia), ainda há uma função nervosa parcial. No momento da cirurgia é tomada a decisão de dividir completamente o nervo, retirar a secção de tecido cicatricial e repará-lo, ou simplesmente retirar uma cunha de tecido nervoso doente e repará-lo (deixando o nervo de aparência mais normal intacto).
• Finalmente, em casos crónicos com fraqueza ou deformidade crónica (e onde a reparação nervosa não é sentida como possível) são utilizados outros procedimentos cirúrgicos, tais como uma transferência do nervo microvascular, transferências tendinosas ou fusões articulares para restaurar a sua função da mão.

Cada caso de laceração nervosa e as necessidades do paciente são individuais e únicas, exigindo uma abordagem diferente.

A cirurgia de reparação nervosa é geralmente realizada sob anestesia geral para evitar qualquer movimento do paciente. O paciente é frequentemente colocado em uma tala de proteção no pós-operatório para evitar qualquer tensão sobre a reparação nervosa.

O local real da reparação nervosa leva de 4 a 6 semanas para cicatrizar e evitar o rasgamento. Os exercícios de mobilização da mão são então iniciados para recuperar o movimento. Retorno ao trabalho e atividades normais são geralmente permitidas após o local de reparo nervoso estar curado e a função e força estarem dentro de limites aceitáveis.

Após quase 2 semanas após o reparo nervoso, o nervo inicia o processo lento de regeneração a uma taxa de cerca de uma polegada por mês. Este processo pode ocorrer mais rapidamente em pacientes mais jovens e saudáveis. A regeneração também é mais rápida nos reparos do nervo primário do que nos enxertos nervosos.

Pode levar meses até que o retorno da sensação seja notado. O retorno da função muscular muitas vezes leva mais tempo. Em última análise, é importante lembrar que apesar dos nossos melhores esforços e técnica microcirúrgica avançada, todas as funções nervosas não retornam em todos os pacientes.