A cirurgia de descompressão nervosa pode reverter a neuropatia do pé

A cirurgia de descompressão nervosa pode reverter a neuropatia do pé

Similiar à cirurgia do túnel do carpo, a cirurgia de descompressão nervosa ajuda a melhorar os sintomas da neuropatia periférica diabética do pé e previne a amputação.

A cirurgia de descompressão nervosa pode ser usada eficazmente para tratar a dor e as complicações da neuropatia periférica diabética (DPN), revertendo os sintomas de dormência e formigueiro e, na maioria dos casos, prevenindo a amputação.

Este artigo irá rever a ciência por trás do DPN e explicar como este procedimento cirúrgico pode beneficiar seus pacientes diabéticos.

Etiologia do DPN

Embora existam muitas hipóteses sobre o que causa a neuropatia diabética, todas elas têm um tema em comum – isto é, DPN é uma doença sistêmica que é progressiva e irreversível.1,2 A única forma de prevenir o DPN é através de um controlo glicémico adequado. Foi estabelecido que a hiperglicemia é responsável por complicações vasculares, que têm sido ligadas ao desenvolvimento de neuropatias em pacientes diabéticos. Um acúmulo de sorbitol e frutose dentro do nervo causado pela hiperglicemia não controlada altera a via bioquímica da aldose redutase.

Adicionalmente, um aumento dos níveis de glicose no sangue causa um aumento da ligação da glicose ao colágeno, resultando em produtos finais de glicosilação (AGEs) avançados, que espessam o tecido conjuntivo tanto do nervo como do túnel e constroem o local anatômico pelo qual passa.3

Em 1978, Jakobsen publicou um estudo marcante sobre o efeito da hiperglicemia no nervo periférico especificamente, a expansão do espaço endoneurial no nervo ciático de ratos diabéticos.4 Curiosamente, ele encontrou alterações significativas no nervo ciático após a necropsia. Os nervos ciáticos eram até 50% maiores em uma área transversal, tinham edema significativo, mas surpreendentemente, as fibras grandes (A-α, A-β) ainda estavam bem mielinizadas em sua maior parte. De seu trabalho, alguns conceitos muito importantes foram proferidos:

• O nervo periférico, que está sujeito a hiperglicemia, torna-se edematoso, e portanto é maior numa área da secção transversal
• O nervo tem menos capacidade de se reparar a si próprio, porque há uma diminuição do transporte anterógrado e retrógrado no axônio
• O nervo é mais suscetível à compressão
• O nervo permanece relativamente bem mielinizado em áreas onde não há compressão focal.

O que isto significa clinicamente? Primeiro, sabemos que se o nervo é edematoso, é mais provável que fique preso em pequenos túneis anatômicos não expansíveis ou áreas constritivas (Figuras 1-7). Isto tem sido demonstrado tanto na extremidade superior como na perna e pé. De fato, a incidência da síndrome do túnel do carpo na população geral dos Estados Unidos é de 2%, enquanto na população diabética é estimada entre 14% e 30%.5

Pode esta armadilha física focal de um nervo causado por uma doença sistêmica (diabetes) ser responsável pela maioria dos sintomas atribuídos ao DPN, em vez de uma verdadeira axonopatia em si? Poderá este aprisionamento ser a causa da gama de sintomas (dor, dormência, ardor, perda de sensibilidade, etc.), que se manifestam como “polineuropatia diabética simétrica”?

O céptico pode perguntar como o paciente com diabetes desenvolve uma distribuição de “meia” ou “luva” da sua neuropatia a partir de um aprisionamento focal. Se existe apenas um entalamento focal, o que é responsável pela maioria dos sintomas? A Tabela 1 lista a patologia da compressão do nervo periférico, ilustrando que o entrapment focal pode causar sintomas generalizados.

Tratamento cirúrgico do Entrapment

Está bem documentado que a dor e os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser aliviados pela descompressão do nervo periférico no paciente diabético.6-12 Na década de 1980, MacKinnon e Dellon observaram que a maioria dos pacientes diabéticos com síndrome do túnel do carpo e sintomas de neuropatia periférica – como dormência e formigamento nas mãos – recuperaram a sensação após a cirurgia de descompressão do túnel do carpo.6 A dor dos pacientes também melhorou, se não foi completamente eliminada.

Os pesquisadores descobriram então que se o nervo ulnar, e posteriormente os nervos sensoriais radiais, fossem cirurgicamente descomprimidos, a maioria desses pacientes recuperaria a sensação no restante da sua distribuição de “déficit sensorial de polineuropatia”, anteriormente “gloved”. É fácil visualizar como essa combinação de compressões nervosas periféricas pode produzir um efeito “luva”.6 Esses pacientes agradavelmente surpresos e satisfeitos tinham outra pergunta para os cirurgiões. “O que você pode fazer pelos meus pés?” Porque é que o mesmo conceito não se aplicaria às extremidades inferiores? Certamente nada metabólico foi alterado pela cirurgia!

Interessantemente, ao avaliar pacientes com diabetes após descompressão dos nervos periféricos das extremidades inferiores, Maloney et al mostraram uma taxa preditiva de sucesso de 88% para descompressão das extremidades inferiores dos pacientes.13 O que ocorreu foi que o aprisionamento do nervo focal foi aliviado (o verdadeiro gerador de dor), e sua dor desapareceu ou foi grandemente diminuída. A melhora sensorial imediata com melhora da função motora é freqüentemente observada na unidade de terapia intensiva pós-operatória após a descompressão do nervo.

Existe extensa pesquisa sobre os efeitos da descompressão do nervo periférico feita para o tratamento dos sintomas do DPN e, em particular, da descompressão do túnel do tarso.14,15 Em estudo mais recente, foram observados maiores efeitos quando o nervo peroneal comum foi descomprimido, além do túnel do tarso.16 Isto significa não apenas que o DPN sintomático pode ser efetivamente tratado via descompressão do nervo cirúrgico, mas que a descompressão cirúrgica pode evitar o desenvolvimento das complicações do DPN.17

Avaliação pré-operatória

Embora não esteja no escopo deste artigo discutir as especificidades das técnicas cirúrgicas, há alguns pontos que o leitor pode achar útil. Em primeiro lugar, em alguns grupos de provedores existe uma percepção errada de que não é seguro operar em um paciente com diabetes. Isto simplesmente não é verdade e, de fato, é realizada mais cirurgia de pé em pacientes com diabetes do que sem.

É imperativo, entretanto, que o estado vascular do paciente seja avaliado e determinado como adequado, geralmente com índice braquial do tornozelo (ABI – a relação entre a pressão arterial na parte inferior das pernas e a pressão arterial nos braços)-de ≥0.7 (que é perfusão adequada para realizar a cirurgia com segurança, embora o ABI normal seja de 1,0 a 1,2) com pulsos palpáveis e pouca alteração trófica na pele.18 Na verdade, esta cirurgia está agora sendo implementada em regimes de cirurgia de recuperação de membros.19

O paciente tem o ideal de andar no mesmo dia do procedimento, e a taxa de complicações tem sido muito pequena, sendo a complicação mais comum uma deiscência parcial da ferida facilmente administrada pelo cuidado local da ferida.19

Como as taxas de complicações da cirurgia do pé se comparam aos cuidados convencionais em pacientes com diabetes? Em outras palavras, a cirurgia de descompressão pode prevenir úlceras e amputações? Em um estudo de 2 anos de taxas de infecção em 1.666 pacientes diabéticos em um ambiente de cuidados controlados, Lavery et al relataram que 151 pacientes (9,1%) desenvolveram 199 infecções no pé, quase universalmente associadas a uma úlcera ou ferida penetrante, resultando em uma taxa geral de hospitalização de 3.7%.20 O desenvolvimento de úlceras profundas aumentou significativamente as taxas de amputação (P<0,001).

Por comparação, um estudo de 1.322 cirurgias de descompressão realizadas em 1.025 pacientes com diabetes por 36 cirurgiões diferentes mostrou apenas uma taxa de admissão de 0,8%.21 Os dados de infecção não foram incluídos neste registro, mas em mais de 12 anos de realização de mais de 500 dessas cirurgias em nosso consultório particular, não houve internação hospitalar por infecção e menos de 10 pacientes que desenvolveram celulite local menor.

Esta comparação é favorável à experiência relatada por Wukich et al, na qual foram avaliados casos cirúrgicos consecutivos – incluindo pacientes não diabéticos sem neuropatia, pacientes não diabéticos com neuropatia, pacientes com diabetes mas sem complicações diabéticas e pacientes com diabetes que tiveram pelo menos 1 complicação de diabetes.22 Os autores constataram que a taxa geral de infecção do sítio cirúrgico neste estudo foi de 3,1%. Mas quando pesquisaram os dados, descobriram que as taxas de complicações foram maiores em pacientes com neuropatia e hemoglobina A1c elevada, ao invés de apenas diabetes.

“Pacientes com diabetes complicado tinham um risco 7,25 vezes maior de infecção do sítio cirúrgico em comparação com pacientes não diabéticos sem neuropatia e um risco 3,72 vezes maior em comparação com pacientes com diabetes não complicado”, escreveram os autores. “Apesar disso, os pacientes não diabéticos com neuropatia não tiveram uma taxa significativamente maior de infecção do sítio cirúrgico do que os pacientes com diabetes não complicado e a frequência de infecção do sítio cirúrgico no grupo com diabetes não complicado não foi significativamente diferente da dos pacientes não diabéticos sem neuropatia “22

O diagnóstico e a avaliação precisos são imperativos, a educação do paciente pré-operatória obrigatória e o treinamento formalizado em cirurgia de nervos periféricos é um pré-requisito para a segurança do paciente e a excelência dos resultados. Também é imperativo salientar que nem todos os pacientes com diabetes com sintomas neuropáticos são candidatos a este tipo de cirurgia e que um fator altamente preditivo é um sinal positivo de Tinel nos locais conhecidos do túnel fibro-ósseo de compressão.

Assessing Decompression Surgery

As revisões da eficácia da cirurgia de descompressão como tratamento para neuropatia diabética sintomática têm sido misturadas. Em 2006, a Academia Americana de Neurologia (AAN) realizou uma revisão da literatura sobre descompressão cirúrgica e concluiu que “a literatura revelou apenas estudos de Classe IV sobre a utilidade desta abordagem terapêutica”. Dada a atual evidência disponível, esta alternativa de tratamento deve ser considerada como não comprovada “23

Porém, a literatura também revela estudos muito positivos da cirurgia de descompressão. Um pequeno estudo de Aszmann et al. comparou o impacto da cirurgia no desenvolvimento de úlceras e amputações em um membro operado e não operado de 50 pacientes com diabetes. Os autores não relataram úlceras ou amputações na perna descomprimida, comparado a 12 úlceras e 3 amputações no membro contralateral, P <0,001,24

Em um relatório separado, Dellon escreveu que “…houve 15 estudos revisados por pares que utilizaram o critério de inclusão de:

1. Presença de neuropatia sintomática
2. Sinal positivo de Tinel sobre o túnel do tarso demonstrando um local de compressão
3. Sem história prévia de úlcera ou amputação
4. Utilizou a técnica de descompressão tripla Dellon.

Estes estudos demonstraram alívio da dor em 88% e restauração da sensação em 79% dos pacientes “25

Mais recentemente, Baltodano et al e Garrod et al publicaram revisões, incluindo literatura que mostra o valor da cirurgia de descompressão no alívio da dor, recuperação sensorial e prevenção de úlceras e amputações.26,27 Baltodano et al. revisaram 10 estudos que incluíram 875 pacientes com diabetes. O alívio da dor >3 pontos na escala analógica visual ocorreu em 91% dos pacientes; a sensibilidade melhorou em 69%. A incidência de ulceração/amputação pós-operatória foi significativamente reduzida em comparação à incidência pré-operatória (P<0,0001).26

Em 2010, Nickerson mostrou resultados similares.28 Certamente, embora não aleatórios, esses pacientes serviram como seus próprios controles com dietas, estilos de vida e controle glicêmico semelhantes. Há uma infinidade de estudos que refutam essa sugestão de viés e efeitos placebo pela AAN, embora possam não ser estudos de Classe I.18,19,25,29-39 Um estudo prospectivo de 560 pacientes descompressivos realizado por Zhang et al. mostrou melhora significativa na velocidade de condução nervosa, testes sensoriais quantitativos e o Toronto Clinical Scoring System for neuropathy. Ainda mais impressionante foi o que os investigadores encontraram após 18 meses de acompanhamento: 37% destes pacientes (208) tinham uma úlcera da Classificação de Wagner 1 antes da cirurgia. Aos 18 meses, as poucas úlceras ativas pré-operatórias tinham todas cicatrizadas e não havia recidivas presentes nesses 208 pacientes.40

É provável que a semântica tenha desempenhado um papel nas conclusões desses subcomitês de AAN, pois, como sabemos, é impossível operar com DPN, mas é completamente razoável descomprimir um entalamento do nervo focal sobreposto ao DPN. Propomos que a AAN considere a mesma questão para a cirurgia do túnel do carpo no paciente com DPN. A conclusão deles seria que é “não comprovado” descomprimir um entalamento focal do nervo mediano? Não achamos.

Na minha década e mais de experiência com esta cirurgia (SLB), vi uma taxa de retorno de 85% dos pacientes operados em busca de descompressão da segunda extremidade. Não há argumento de que são necessários estudos mais sólidos cientificamente para abordar a crítica da “medicina baseada em evidências”. Estudos de nível 1 estão agora finalmente aparecendo. Macare van Maurick demonstra com um protocolo aleatório, prospectivo e intra-paciente que a descompressão unilateral pela técnica de Dellon alivia significativamente a dor na extremidade operada e também na perna contralateral.41

Reuniões médicas apresentaram recentemente resultados confirmatórios. Na reunião anual da American Society for Peripheral Nerve surgery de 2016, Best et al apresentaram os resultados da cirurgia de descompressão em 33 pacientes com diabetes que apresentavam bom controle da glicose e polineuropatia diabética periférica sensorimotora (DSP).42 Os pesquisadores descobriram que “neste ensaio clínico randomizado e cego, a descompressão cirúrgica dos nervos peroneal, peroneal profundo e tibial comum reduziu significativamente a dor em pacientes com DPN (P=0,04)”

Shai Rozen, MD, apresentaram os resultados iniciais de um protocolo ainda mais forte de Nível 1 na Associação dos Cirurgiões de Extremidade de 2015 e no Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo de 2016.43 Em sua apresentação, os pacientes DPN foram randomizados para os melhores cuidados não cirúrgicos ou descompressão nervosa mais os melhores cuidados. Os casos operatórios tiveram pernas randomizadas para descompressão unilateral e cirurgia contralateral falsa com apenas incisões na pele. Essa dupla cegueira dos observadores e dos pacientes às pernas de intervenção produziu forte evidência de alívio durável da dor nas pernas descomprimidas, altamente significativa em comparação aos casos de controle não operados, tanto em 1 como em 4,5 anos.43

Interessantemente, a dor também diminuiu significativamente nas pernas operadas de forma fraudulenta, embora em grau um pouco menor do que as descomprimidas. Isto sugere efeitos ao nível da medula espinhal ou moléculas de lesão neuroactiva circulantes, o que valida impressões clínicas anedóticas de efeitos bilaterais apenas com descompressão unilateral, e confirma as observações semelhantes de Makere van Maurik.41 Esperamos ansiosamente a iminente publicação dos estudos Best e Rozen.

Rankin et al. estenderam os múltiplos relatos de proteção contra a ulceração do pé diabético, recidivas e amputação subseqüente para considerar suas implicações econômicas.44 Eles calculam US$ 1 bilhão por ano em benefícios econômicos e societais estariam disponíveis até o 5º ano se as descompressões nervosas fossem rotineiramente aplicadas às 300.000 úlceras neuropáticas do pé diabético que ocorrem anualmente. Tudo isso se acumularia com a proteção contra as recidivas e evitando seus inúmeros custos. Tal economia poderia até mesmo ser expandida pela aplicação em algumas situações neuro-isquêmicas45 e pelo aborto das primeiras ulcerações incipientes em casos selecionados por tecnologias de triagem já existentes.46

Conclusão

Descompressão cirúrgica para o paciente com DPN e entalamento sobreposto do nervo focal são cirurgias que mudam a vida – e salvaram a vida dos pacientes não apenas da sequela da úlcera e das amputações subseqüentes, mas também do suicídio. O leitor é instado a considerar as amplas ramificações desta cirurgia para a redução ou eliminação da dor do paciente, a prevenção de úlceras diabéticas e amputações, a melhoria da qualidade de vida e a redução dos custos de saúde. É fácil colocar isto em perspectiva ao realizar este tipo de cirurgia para o paciente, e receber diariamente um feedback positivo destes pacientes que sofrem com sintomas horríveis e complicações que mudam a vida. Gostaríamos de exortar qualquer fornecedor que encontre frequentemente pacientes com DPN, independentemente da especialidade cirúrgica, a analisar mais a fundo esta questão. Um bom recurso é a Association of Extremity Nerve Surgeons (Associação de Cirurgiões de Extremidade Nervosa) e suas Diretrizes publicadas sobre o tema. Finalmente, o leitor deve reconhecer o fato de que, embora nenhum cirurgião seja capaz de operar com DPN, somos claramente capazes de descomprimir as armadilhas nervosas sobrepostas, conhecidas como prevalentes em pacientes com diabetes, e aliviar os sintomas que são causados por esta compressão.

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