A massa mamária não é câncer, mas por que está crescendo tão rápido?
Uma mulher de 30 anos apresenta-se ao hospital em Turim, Itália, com uma massa no peito esquerdo. Ela explica que não faz muito tempo que o caroço era pequeno, mas aumentou rapidamente de tamanho. Ela não tem histórico familiar de doença mamária ou câncer de ovário.
Ela observa que desde os 2 anos de idade, ela tem uma deficiência de aprendizagem geral e epilepsia, como resultado de hipoxia neonatal. Para tratar suas condições neurológicas, ela tem tomado valproato de sódio, fenobarbital, clonazepam e risperidona.
A paciente tem peso normal, com índice de massa corporal de 21. Ela observa que não iniciou a menstruação antes dos 22 anos de idade; ela havia recebido terapia hormonal combinada com estrogênio-progestin antes disso, mas não havia produzido o efeito esperado de induzir o início do fluxo menstrual. Ela não esteve grávida.
O exame físico identifica um nódulo fixo e firme de 3 cm com uma borda indefinida, localizado abaixo do complexo de aréolas do mamilo esquerdo. Os médicos realizam um ultra-som, que revela uma lesão sólida, não homogênea, medindo 20×10 mm de tamanho no Q3-5 esquerdo. A avaliação color-doppler encontra evidências de vascularização periférica leve, margens irregulares e ectasia ductal sem sombra acústica (figura).
Clinicos suspeitam de uma provável história de linfadenopatia axilar reativa bilateral, e notam sinais de mastopatia fibrosa e fibroadenomas em ambas as mamas. O achado ultrassonográfico sugere malignidade, e é feita uma biópsia com agulha guiada por ultrassom. A histopatologia relata um nó fibroepitelial benigno, enriquecido no espaço vascular, sugestivo de hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma (PASH).
No momento em que a paciente é diagnosticada, seu ciclo menstrual é irregular, com fluxo menstrual normal ocorrendo aproximadamente a cada 40 a 60 dias, ela observa.
Por causa da dimensão da massa mamária, os clínicos realizam uma lumpectomia; os cirurgiões notam que o caroço dificilmente é dissociável do tecido adjacente. Após a ressecção, o tumor mede 25 mm. A paciente tem alta no dia seguinte. A patologia confirma lesão fibroepitelial semelhante ao hamartoma com características de PASH.
Follow-up
Em 32 meses de seguimento, não há recidiva da doença.
Discussão
Os médicos que relatam este caso de PASH alertam para os fatores de risco hormonais associados a esta lesão benigna do estroma, para que uma suspeita de lesão de PASH possa ser relatada ao patologista para garantir que ela seja distinguida do câncer invasivo. Isto é essencial para permitir um tratamento conservador onde possível, os autores enfatizam.
PASH é uma lesão benigna incomum da mama que geralmente se apresenta como uma lesão palpável de crescimento rápido ou ginecomastia. Enquanto as origens permanecem pouco claras, parece estar associada à estimulação hormonal (principalmente progesterona).
Os núcleos das células estromais do PASH expressam receptores de progesterona de alta densidade, enquanto a expressão dos receptores de estrogênio é mais variável. Histologicamente, o PASH é caracterizado por uma complexa rede de espaços angulados e em forma de fenda revestidos por células fusiformes endoteliais e rodeados por um estroma colágeno denso. Proliferação de fibroblastos e miofibroblastos e sobre-seção de colágeno criam um tecido sólido com áreas císticas que se assemelham a vasos ectáticos (espaços pseudo-vasculares).
Diagnóstico
Os autores do relato de caso observam que embora o PASH como principal achado patológico seja raro, o PASH incidental microscópico é encontrado em até 23% das amostras de mama consecutivas. O diagnóstico pode ser desafiador – a biópsia do núcleo pré-operatório falha no diagnóstico de PASH em aproximadamente 35% dos casos. Além disso, a ecografia não é específica, pois a lesão tende a aparecer como uma massa ovóide hipoecóica com margens regulares.
Como entidade benigna, a PASH deve ser histopatologicamente diferenciada do angiossarcoma de baixo grau, enfatizam os autores. Isto é baseado na histologia com suporte de coloração imunohistoquímica para CD31 e Fator VIII: angiossarcoma é CD31 e Fator VIII positivo, enquanto PASH é negativo para estes anticorpos.
Tratamento
Uma abordagem multidisciplinar é a melhor maneira de lidar com lesões mamárias, incluindo PASH, observam os autores clínicos. Embora o tratamento do PASH geralmente envolva a excisão cirúrgica, uma estratégia de “observar e esperar” pode ser aplicada se for feito um diagnóstico na biópsia do núcleo e a massa tiver menos de 2 cm de tamanho. Os nódulos que aumentam rapidamente em tamanho requerem excisão cirúrgica para avaliar a paciente para carcinoma ductal in situ.
Embora a PASH possa ser encontrada em cerca de 25% das lesões benignas e malignas da mama, não está associada a um risco aumentado de câncer; de fato, parece ser protetora, os autores explicam, embora tenham sido relatados dois casos de PASH tumoral sincrônico no tecido mamário e axilar.
No entanto, os autores advertem que as pacientes tratadas com PASH são mais propensas a prevalência de câncer de mama ipsilateral mais de cinco anos após a biópsia de PASH; a PASH recidiva em cerca de 9-21% dos casos, provavelmente devido à persistência de massa residual após a cirurgia.
Nesta paciente, a combinação de medicações que ela estava tomando pode ter levado ao desenvolvimento da PASH; a progesterona é metabolizada pelo citocromo P450, que é inibido pelo clonazepam, enquanto o valproato e a risperidona também são metabolizados pelo citocromo P450. Isto pode ter criado uma “competição” para o citocromo entre a poliquimioterapia e a progesterona, levando a um aumento do nível de progesterona que pode ter estimulado o crescimento do PASH.
Uma etiologia hormonal também é suportada pela maior prevalência de PASH em mulheres pré-menopausadas (muitas das quais podem estar tomando ativamente pílulas contraceptivas orais), em 24-47% dos homens com ginecomastia, e por um caso relatado de PASH em um homem transgênero durante a terapia hormonal ou durante a gravidez, disseram os autores.
Notando que o PASH afeta mulheres na pré-menopausa – mais comumente aquelas com 41-50 anos de idade, de acordo com uma série de casos – ou mulheres na menopausa em terapia de reposição hormonal, os autores dos casos sugerem que a terapia anti-hormonal poderia teoricamente reduzir a massa do PASH. Eles citam um relato de caso que propõe o tamoxifeno como uma abordagem alternativa ao manejo do PASH, acrescentando, no entanto, que dada a escassez de evidências, não há suporte para a terapia anti-hormonal como terapia adjuvante.