Achado de imagem de pneumobilia levando ao diagnóstico de colecistite enfisematosa
Achados radiológicos e clínicos apresentados podem sugerir alguns diagnósticos potenciais. Pneumobilia é descrita como a ocorrência de ar livre na vesícula biliar ou na árvore biliar. Existem várias causas de pneumobilia, incluindo fístula entérica biliar criada cirurgicamente, instrumentação do ducto biliar na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, esfíncter incompetente de Oddi, fístula biliar interna (FIB), colecistite enfisematosa (CE), colangite piogênica. O gás na árvore biliar é um achado pouco freqüente na CE . O diagnóstico inicial para nosso paciente, seguindo os achados radiológicos e clínicos apresentados, foi uma FII espontânea. Estas fístulas são formadas entre o trato biliar extra-hepático e uma variedade de órgãos adjacentes . A nossa principal suspeita era de uma fístula coledochoduodenal. No estudo realizado por Yamashita et al , foi constatado que todos os pacientes que comprovadamente tinham uma fístula coledocioduodenal tinham cálculos biliares na vesícula biliar, e 44% dos pacientes com FII apresentavam sinais de pneumobilia na TC. Uma fístula biliar interna foi excluída em nosso paciente em cirurgia com colangiografia intra-operatória. Foi encontrada vesícula biliar gangrenosa com abscesso na parede posterior e foi realizada uma colecistectomia. O achado patohistológico confirmou a colecistite aguda ulcero-gangrenosa em um terreno de colecistite fibrinosa crônica, juntamente com a colecistite pericofibrinosa sero-fibrinosa. A CE é uma variante rara e grave da colecistite aguda, caracterizada pela produção de gás na parede da vesícula biliar e ao redor desta. Os organismos formadores de gás, mais freqüentemente Chlostridium welchi e Echerichia coli, têm sido frequentemente identificados em pacientes com esta condição. Eles são postulados para prosperar em atmosfera anaeróbica de tecido desvitalizado resultante da insuficiência vascular da parede da vesícula biliar em pacientes arteriopatas . Welch e Flexner descreveram pela primeira vez esta entidade em 1896 . Hegner descreveu pela primeira vez seus sinais radiológicos associados em 1931. Sua definição clínica é baseada na presença de ar na luz da vesícula biliar, parede ou tecidos que circundam a parede, na ausência de comunicação anormal com o trato gastrointestinal . O diagnóstico de colecistite enfisematosa requer frequentemente técnicas de imagem. O diagnóstico radiológico é baseado na detecção de gás na vesícula biliar (estágio 1), na parede da vesícula biliar (estágio 2), que foi o caso do nosso paciente ou tecido pericholecístico (estágio 3). A tomografia computadorizada é considerada como o padrão ouro para a detecção de colecistite enfisematosa. Entretanto, devido ao início insidioso do quadro clínico, o uso desta técnica é muitas vezes retardado durante as primeiras horas. Foi obtido o consentimento informado por escrito do paciente para publicação.