As surpresas da microfratura mancham a experiência

As surpresas da microfratura mancham a experiência

Por Emily Delzell

Os cirurgiões ortopédicos norte-americanos realizam mais de 25.000 microfraturas anualmente, tornando o procedimento a técnica de estimulação da medula óssea mais utilizada para a reparação dos defeitos da cartilagem que frequentemente afetam os indivíduos ativos.1 Embora a microfractura seja uma intervenção de fase única e de baixo custo que requer apenas tempo cirúrgico e ferramentas cirúrgicas comuns, requer uma reabilitação prolongada e vem com outros desafios, tais como durabilidade limitada e taxas de retorno ao esporte inferiores às ideais. E, para muitos pacientes, o procedimento também vem como uma completa surpresa.

Shawn Reed, um ávido ciclista de montanha com histórico de problemas no joelho, ouviu pela primeira vez o termo microfractura quando acordou em recuperação após uma cirurgia de menisco no joelho direito. Ele disse ao LER que antes da operação ele tinha compreendido que a cirurgia seria, até certo ponto, exploratória. Ainda assim, o processo de reabilitação, que ele também aprendeu pela primeira vez naquele dia, foi uma grande surpresa.

“O cirurgião ortopédico me disse que tinha encontrado algumas lágrimas significativas no meu menisco, que ele tinha limpo todas as lágrimas, e então disse que tinha encontrado uma lágrima incomum de cartilagem no meu fêmur, basicamente um grande buraco na cartilagem, e que ele tinha feito microfractura naquela área. Ele continuou dizendo que eu estaria de muletas por cerca de seis semanas, e que, com sorte, três a quatro meses depois, eu poderia voltar a um bom nível de atividade”, disse Reed.

“Eu estava um pouco confuso com a anestesia, mas minha esposa estava lá, e eu me virei para ela quando ele saiu e perguntei: ‘Será que ele acabou de dizer que eu fiquei de pé por seis semanas? Também foi um pouco confuso porque ele me apresentou isso de uma maneira muito factual”, disse Reed, um residente de 45 anos de Raleigh, NC, cujo trabalho como representante de vendas cardiovasculares requer levantar e carregar caixas dentro e fora dos consultórios médicos.

Reed tinha sido submetido a várias cirurgias anteriores ao seu outro joelho, incluindo uma reparação meniscal que foi seguida por uma recuperação relativamente fácil e breve. Então ele entrou em seu procedimento mais recente com uma atitude confiante, até mesmo casual, pensando que estaria de pé e caminhando em dois ou três dias.

Embora Reed desejasse ter conhecido o potencial de uma longa recuperação antes da cirurgia, ele reconhece que deveria ter feito mais perguntas e que disse ao seu cirurgião para tomar quaisquer decisões intra-operatórias que ele considerasse melhores – “tratar o joelho como se fosse o seu próprio.”

“Eu essencialmente dei-lhe luz verde para ir em frente com o que ele achasse melhor”, disse Reed, que observou que ele foi extremamente afortunado por ter um empregador que fornece benefícios de incapacidade temporária, bem como uma boa cobertura para fisioterapia.

“Eu tive sorte de poder ir em incapacidade de curto prazo realmente inesperadamente”, disse ele. “Estive fora durante as seis semanas completas, o que me permitiu ser muito compatível com a reabilitação”

A sua cobertura de seguro também lhe permitirá continuar com a fisioterapia pelo tempo que ele e o seu terapeuta acharem necessário, e o seu trabalho flexível baseado no campo significa que ele pode encontrar tempo para chegar às sessões bissemanais de terapia que até agora se concentraram em quadríceps e exercícios de movimento.

Não todos os pacientes que acabam com uma microfractura “surpresa” têm a rede de segurança de Reed e outros recursos.

Para Graham Cole, um empreiteiro independente de 59 anos em Caerphilly, País de Gales, que não tem benefícios de licença por doença, as restrições de peso que vieram com a sua recuperação da microfractura têm sido financeiramente devastadoras e o procedimento altamente insatisfatório.

Dez semanas após sua cirurgia Cole estava lutando com dores consideráveis e temendo que nunca mais pudesse voltar ao squash, que antes ele tinha jogado bem o suficiente para ter uma chance no ranking nacional para a sua faixa etária.

“Disseram-me que podia esperar sair do hospital e retomar o desporto em cerca de quinze dias”, disse Cole, que esteve numa lista de espera cirúrgica durante 36 semanas, depois de lhe terem dito que precisava de um ajustamento para menisco.

“A cirurgia parecia promissora, mas depois de todo esse tempo estava um pouco hesitante, pois o joelho parecia estar a melhorar constantemente e eu estava de volta a andar de bicicleta e a jogar squash, embora de forma deficiente e com um aparelho”, disse ele. “Mas eu não tinha idéia que isso seria feito!”

Cole descreveu-se como “massivamente desapontado e deprimido”, observando que lhe foi dito sobre a microfractura “quarta mão”, nunca falou com o cirurgião que fez o procedimento, e não recebeu bons conselhos sobre a reabilitação que precisa além de seis semanas.

“Eu gostaria de nunca ter feito isso; realmente arruinou minha vida de alguma forma”, disse ele. “Só espero que a minha situação melhore”

Ele está fazendo sua própria pesquisa sobre recuperação de microfractura e está tentando seguir as fases posteriores do protocolo de reabilitação projetado pelo cirurgião ortopedista que desenvolveu a microfractura, Richard Steadman, MD.2

Steadman disse a LER que nunca realizaria microfractura sem antes discutir o procedimento e a recuperação totalmente com o paciente.

“Ter um paciente que esteja disposto a cumprir o protocolo de reabilitação é muito importante para o sucesso da microfractura”, explicou Steadman, que, juntamente com colegas da Colorado State University em Fort Collins, desenvolveu a microfractura nos anos 80 através de estudos em cavalos.

“A maioria dos meus pacientes são encaminhados para mim por causa da microfractura, por isso eles já sabem que têm o problema. Se eles têm uma RM razoável, que todos os nossos pacientes têm, então nós simplesmente não encontramos um defeito surpreendente”, disse ele. “Em milhares de casos, só consigo pensar que isto acontece uma ou duas vezes”. Não é difícil determinar a profundidade e a localização do defeito na RM e falar sobre a situação antes da cirurgia; assim não se fica preso no meio do caso”

Imaging, imaging, imaging

Embora a ressonância magnética (RM) possa produzir imagens de alta qualidade de defeitos de cartilagem, nem todas as unidades de RM são criadas iguais, explicou Riley J. Williams III, MD, cirurgião ortopédico do Hospital de Manhattan para Cirurgia Especial (HSS), onde ele também é membro do Sports Medicine & Shoulder Service e diretor do HSS Institute for Cartilage Repair.

“Depende do tamanho do ímã envolvido, bem como do software que a unidade individual está usando”, disse ele. “Em geral, há muito mais unidades de RM por aí agora que podem detectar a presença de danos na cartilagem articular, mas a clareza dessas imagens ainda é altamente variável de unidade para unidade”

Aaron Krych, MD, professor associado de cirurgia ortopédica na Clínica Mayo em Rochester, MN, observou: “Certamente, com a disponibilidade do mapeamento da cartilagem de três Teclas, a RM tornou-se muito boa no diagnóstico da lesão, ajudando-nos a dimensionar a lesão. Surpresas podem surgir quando há uma RM de má qualidade ou o caso clássico em que os cirurgiões têm, por exemplo, um paciente com LCA cuja lesão inicial é filmada, mas depois a instabilidade subsequente entre sua RM e a cirurgia atual, o que resulta em mais lesão e lesões que são encontradas apenas no momento da cirurgia”.”

Both Williams e Krych sentem que cabe aos cirurgiões que realizam reparos de defeitos de cartilagem garantir que seus pacientes sejam submetidos à RM em uma unidade que está à altura da tarefa de determinar claramente a profundidade e localização do defeito

“Não cabe ao operador da RM ou ao radiologista garantir que o médico veja o que eles precisam ver”, disse Williams. “Se você é um cirurgião e esta é uma área de interesse para você, então é muito fácil se envolver com o radiologista, porque estas mudanças na detecção que são necessárias são ajustes bastante simples”

Ele notou que ele localizou todas as cinco unidades de ressonância magnética em um raio de duas milhas de seu hospital que imagem cartilagem bem.

“Se eu suspeitar de danos na cartilagem, eu terei certeza de colocá-los em uma dessas unidades”, disse ele,

Como Steadman, ambos Krych e Williams disseram que nunca fariam uma microfractura sem primeiro explicar os fatores envolvidos e obter o consentimento do paciente.

“Isso altera radicalmente a reabilitação deles”, disse Krych. “Em vez de se submeterem a um simples desbridamento do joelho do qual se recuperam rapidamente, a microfractura significa seis semanas de muletas mais o uso de uma máquina de movimento passivo contínuo seis a oito horas por dia. Imagino que muitos pacientes não ficariam muito satisfeitos com isso, a menos que tivessem concordado com isso primeiro”

Williams observou que pacientes que não estão esperando a microfractura muitas vezes acabam com os piores resultados.

“O cirurgião não teve tempo para preparar o paciente e a microfractura é feita como uma medida provisória porque o cirurgião quer tentar fazer algo”, disse ele. “A grande mensagem de take-home é imagem, imagem, imagem, porque você nunca quer ficar preso fazendo uma operação que não é ideal para o paciente”

Outras surpresas pós-cirúrgicas

Microfractura não foi uma surpresa para cada paciente com quem o LER falou. Quando Harold Rosenberg, um residente de 60 anos da área de Los Angeles, ouviu e sentiu algo no joelho esquerdo durante uma de suas frequentes partidas de tênis, seu cirurgião lhe disse que sua RM mostrou um menisco rasgado e possivelmente alguns outros danos para os quais a microfractura poderia ser indicada.

Rosenberg não foi informado, no entanto, o que a recuperação da microfractura normalmente implica.

“Nunca me foi dada a informação de quão difícil essa recuperação seria”, disse Rosenberg, que se submeteu ao procedimento em janeiro. “Pensei que sabia no que me estava a meter”. Eu já tinha tido lágrimas de menisco no meu outro joelho e fui para a cirurgia, e dez dias depois eu estava levantado batendo bolas de tênis, então pensei, ok, vou fazer isso”

Rosenberg disse que seu cirurgião nunca discutiu a necessidade de evitar carregar todo o peso.

“Eu usei muletas por alguns dias e depois as guardei”, disse ele. “Eu me senti muito bem por um tempo, mas depois a dor realmente aumentou”.

Rosenberg tentou fazer os exercícios que tinha aprendido em sua primeira sessão de fisioterapia, mas experimentou muita dor para continuar, possivelmente porque ele tinha enfatizado a cartilagem cicatrizante muito cedo em sua recuperação.

“A melhor coisa que fiz foi não fazer nada durante duas semanas, depois a dor diminuiu, e estou fazendo exercícios que o terapeuta prescreveu”, disse ele.

Sobre 10 semanas de recuperação, Rosenberg podia andar sem dor, mas disse que não podia correr e que alguns movimentos, como pivotar, ainda eram dolorosos.

Em uma consulta de acompanhamento com seu cirurgião no final de março, Rosenberg questionou seu cirurgião sobre o que ele tinha aprendido desde então sobre a típica reabilitação envolvida na microfractura. O cirurgião lhe disse que ele não tinha recomendado um peso limitado porque o defeito de Rosenberg não estava em uma área com peso, mas que ele teria recomendado a restrição se o defeito estivesse em um local mais vulnerável.

O cirurgião de Rosenberg também não receitou CPM. Assim como Graham Cole’s e Shawn Reed’s. Reed perguntou ao seu cirurgião sobre o uso de CPM e foi-lhe dito que ele não precisava dele. No entanto, todos os cirurgiões entrevistados para este artigo disseram que receitam CPM por seis a oito horas por dia durante a primeira fase de recuperação.

“Achamos que o CPM dá uma mensagem a este novo tecido em formação de que ele quer ser uma superfície lisa, que quer firmar, e que tem tempo para desenvolver o tipo de cartilagem que ficará de pé por muito tempo”, disse Steadman.

Krych concordou.

“Na maioria das vezes com a cirurgia ao joelho, o CPM é usado para encorajar o movimento. No entanto, na cirurgia de cartilagem, o CPM é na verdade para promover um bom metabolismo da cartilagem sem sobrecarregar a cartilagem, uma vez que o joelho tem protegido o suporte de peso”, disse ele. “A maioria dos cirurgiões que realizam um número significativo de procedimentos de reparo de cartilagem usariam CPM em todos os pacientes com cartilagem, a menos que o seguro negue”.3 Os investigadores receberam 299 respostas de membros da Associação Ortopédica Canadense; 131 relataram realizar regularmente microfractura. Apenas 11% disseram que receitaram CPM e 39% não restringiram o peso. Os cirurgiões esportivos tiveram uso significativamente maior de CPM e de restrição ao peso do que os cirurgiões sem prática de medicina esportiva.

Em uma revisão sistemática das evidências clínicas para uso de CPM após a reparação de defeitos de cartilagem do joelho,4 os investigadores da The Ohio State University em Columbus identificaram quatro estudos de nível III que preenchiam os critérios de inclusão, mas nenhum ensaio controlado aleatório. Devido à ampla gama de procedimentos utilizados para reparo, eles não puderam realizar uma meta-análise e, portanto, não puderam chegar a conclusões definitivas sobre a eficácia da CPM. Entretanto, eles observaram que a ciência básica apóia fortemente o uso de CPM neste cenário.

Durabilidade e retorno ao esporte

A maioria dos pesquisadores e especialistas concorda que a microfractura produz os melhores resultados em pacientes mais jovens com lesões únicas, relativamente pequenas e bem definidas.5-9

“Em nossos estudos6,9 olhando prospectivamente para a eficácia da microfractura identificamos idade inferior a trinta anos, IMC inferior a vinte e cinco, e tamanho do defeito inferior a 2,5 cm2”, disse Williams. “Além disso, as lesões que estão na superfície portadora de peso do côndilo femoral são melhores do que as que estão na articulação patelofemoral”

Krych também observou que ele considera a presença de sintomas por menos de 12 meses um indicador prognóstico positivo.

“À medida que esses defeitos se tornam mais crônicos, mais músculos são perdidos, a perna é mais descondicionada e é mais difícil para os pacientes voltarem aos níveis de atividade anteriores”, disse ele. Ele também enfatizou a importância de um IMC abaixo de 30, observando: “Algumas companhias de seguros deixaram de aprovar a microfractura para patentes com IMC superior a trinta”

Para Williams, a taxa de retorno ao esporte mesmo no paciente ideal é inaceitavelmente baixa, e ele não tem usado a microfractura como procedimento primário para a reparação de defeitos de cartilagem por vários anos.

“Pesquisa que publicamos em 200610 sobre o retorno ao atletismo após a microfractura – e isto foi em atletas de alto nível, jovens, altamente motivados e condicionados – mostrou que a taxa de retorno ao esporte era de apenas quarenta e quatro por cento, então comecei a migrar para longe dessa estratégia em particular”, disse Williams.

Aurabilidade do reparo também é uma preocupação. Uma revisão de 2009 de 28 estudos de Mithoefer et al, por exemplo, mostrou que, enquanto a microfractura produziu melhorias nos sintomas do joelho durante os dois primeiros anos após a cirurgia, sete dos estudos incluídos na revisão relataram declínios funcionais em 47% a 80% dos pacientes após 18 a 36 meses.11

Steadman, entretanto, relatou bons resultados a longo prazo. Seu estudo de 2003 de 68 pacientes submetidos a microfractura entre 1981 e 1991 mostrou melhora significativa na dor e função do joelho em média de 11,3 anos após a microfractura.12 Um segundo estudo de 200313 de Steadman et al. relatou boas taxas de retorno ao esporte: De 25 jogadores ativos da Liga Nacional de Futebol tratados com microfractura entre 1986 e 1997, 19 retornaram ao futebol profissional em média 10 meses após o procedimento. Cada atleta retornado jogou em média 57 jogos da NFL (intervalo, 2-180 jogos) após a microfractura. Seis dos atletas se aposentaram; todos, exceto um, tinham jogado pelo menos cinco anos na NFL e três tinham jogado mais de 10 anos.

Steadman disse a LER que seus bons resultados podem estar relacionados com as oito semanas – não seis – que os cirurgiões ortopédicos da Clínica Steadman em Vail, CO, mantêm seus pacientes de muletas.

“As pessoas reduziram para seis semanas, e pode ser que esse seja um tempo apropriado, mas, com base em nosso trabalho em cavalos, continuamos o protocolo de oito semanas”, disse ele. “Você quer evitar o peso pesado, mas pode nadar ou girar em uma bicicleta após uma ou duas semanas, para que você possa ser ativo, mas não quer colocar muita pressão sobre o tecido imaturo que está se formando.”

Como Williams, Krych disse que ele está usando microfractura com menos frequência.

“Eu acho que estamos um pouco tendenciosos aqui porque vemos muitas microfractura falhadas, então eu tendo a fazer um ACI ou uma transferência, mas isso provavelmente é apenas a minha prática”, ele observou. “Eu diria que temos tendência a nos afastar da microfractura, dependendo do objetivo da atividade do paciente, mas ainda a usamos em casos selecionados onde é uma lesão pequena e bem contida em um joelho bem alinhado”

Ele observou que, embora a cirurgia seja rentável, seus custos para os pacientes são significativos.

“Se tivermos um procedimento que os coloque na mesma reabilitação mas que seja mais durável, estou mais disposto a oferecer-lhes isso – especialmente se eles forem um jovem atleta de alta demanda fazendo uma transferência por microfractura nessas situações é provavelmente melhor”, disse ele.

Apesar de seus desafios de reabilitação, Rosenberg tem uma atitude relativamente positiva sobre sua microfractura e seu provável resultado.

“Eu gostaria de ter tido mais conhecimento sobre o que esperar no pós-operatório em termos de dor e mais instrução sobre não carregar peso nas primeiras semanas”, disse ele. “Mas, mesmo sabendo tudo isso, eu provavelmente continuaria e faria isso”. Estou otimista de que eles não me fizeram passar por isso por nada, e que serei capaz de chegar a um nível de atividade bastante bom”. Mas também sei que esta será uma correção temporária que talvez dure os próximos três a cinco anos”