Clavícula
Anatomia
A clavícula é o primeiro osso a ossificar durante a quinta semana de gestação, e contém o último centro de ossificação a fundir-se no corpo humano, a física medial adjacente à articulação esternoclavicular (SC) (Gardner, 1968). Durante a infância, aproximadamente 80% do crescimento clavicular ocorre no centro de ossificação medial, que geralmente fecha aos 23-25 anos (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). A fusão tardia da física medial explica a fisiopatologia por trás das lesões de separação da fise adolescente.
A clavícula tem uma morfologia em forma de S com ápice anterior medialmente e ápice posterior lateralmente (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). O osso longo se alarga nas extremidades esternais e acromial, passando por um terço médio mais estreito (Fig. 13.1). A clavícula é uma estrutura subcutânea e contém várias ligações fasciais e musculares que ajudam a criar a deformidade previsível vista com fraturas.
O terço médio da clavícula tem uma borda superior plana e articula-se com o esterno através de fortes ligações capsuloligamentares. Os extensos suportes ligamentares entre a articulação SC e a primeira costela são parcialmente responsáveis pela natureza não deslocada da maioria das fraturas da clavícula medial. Os músculos esternocleidomastoideo, peitoral maior e esternoideoide se ligam ao terço medial da clavícula. Nas fraturas deslocadas do terço médio, o fragmento medial é puxado superior e posteriormente pelos músculos esternocleidomastoidais (Lazarus, 2002). Anexas ao terço lateral da clavícula estão as fibras anteriores dos músculos deltóide e trapézio, assim como a cabeça clavicular do peitoral maior. O peitoral maior e o peso do braço fornecem a principal força deformadora sobre o fragmento lateral da clavícula, causando deslocamento inferomial e anterior nas fraturas do terço médio da clavícula (Neer, 1963).
A clavícula se alarga ao longo de sua extremidade acromial e o terço lateral contém o ápice do arco superior da clavícula. A clavícula distal é firmemente ancorada à escápula pelo capsuloligamento acromioclavicular (CA), e pelos ligamentos coracoclaviculares (CC). O complexo capsuloligamentar atravessa a articulação CA, fixando-se à clavícula distal aproximadamente 6 mm medial à articulação CA (Postacchini et al, 2002). O ligamento CA e a cápsula articular são os estabilizadores primários do movimento no plano horizontal (Fukuda et al, 1986). Os ligamentos CC fornecem estabilidade vertical consistindo dos ligamentos trapezoidais e conóides, que se originam da base do processo coracoide e se fixam na superfície inferior da clavícula distal. O ligamento trapezoidal origina-se aproximadamente 2 cm lateralmente da articulação CA, e o ligamento conóide mais medial liga-se aproximadamente a 4 cm da articulação CA (Renfree et al, 2003).
Ramos sensoriais dos nervos supraclaviculares e o músculo platysma atravessa o plano subcutâneo superficial à clavícula. Os nervos supraclaviculares ficam profundamente sobre os terços mediais e médios da clavícula (Lazarus, 2002; Júpiter & Ring, 1999). A identificação e proteção desses nervos cutâneos é defendida para minimizar a disestesia ou a formação de um neuroma doloroso durante a fixação cirúrgica das fraturas da clavícula (Júpiter & Ring, 1999). Além disso, o paciente deve ser avisado da possibilidade de disestesia ou dormência nessa distribuição nervosa.
Funcionalmente, a clavícula atua como uma escora conectando a cintura do ombro ao esqueleto axial, e o movimento escapulotorácico depende da relação estável entre a clavícula distal e a escápula (Banerjee et al, 2011). A importância funcional de restaurar e manter o comprimento e rotação normal desta haste após a fratura tem sido demonstrada em vários estudos clínicos e biomecânicos (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Além disso, o deslocamento e encurtamento da clavícula resultam em alternâncias na posição de repouso escapular e cinemática e tem sido associado a reduções na força muscular e insatisfação do paciente (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). A clavícula é também um importante suporte estrutural protegendo as estruturas neurovasculares e das vias aéreas. O plexo braquial e os vasos subclávios transversais em direção às axilas sob o terço médio da clavícula, e os vasos carótidos e jugulares são protegidos pela articulação SC adjacente (Rumball et al, 1991). Da mesma forma, o ápice dos pulmões fica imediatamente inferior à clavícula medial e está em risco com fraturas deslocadas e lesões na parede torácica.
A clavícula sofre um movimento tridimensional complexo que está intimamente interligado com o movimento da cintura do ombro através de sua articulação com a escápula. Durante a elevação e abdução do braço, a articulação SC serve como um ponto de articulação medial estável permitindo a elevação e rotação da clavícula. Em relação à articulação SC, a clavícula sofre elevação de 11 a 15 graus, retração de 15 a 29 graus e rotação posterior do eixo longo de 15 a 31 graus (Ludewig et al, 2004). Outros sugerem rotação de até 50 graus e elevação superior a 30 graus com diferentes graus de magnitude (Simpson & Júpiter, 1996). A rotação da clavícula é relativamente limitada até que a elevação do úmero exceda 90 graus; assim, evitar o movimento sobre os ombros durante a reabilitação precoce pode limitar significativamente as forças rotacionais através da fixação da fratura (Fung et al, 2001).