Cobertura do Plano de Saúde: Quanto custará a cirurgia com o seguro?
Para aqueles que precisam de cirurgia, a paz de espírito muitas vezes vem de saber que eles têm seguro de saúde para ajudar a cobrir os custos. No entanto, não há dois planos de seguro são os mesmos, e infelizmente, os custos fora do bolso podem variar muito, dependendo do provedor do plano de saúde.
Então quanto custará a cirurgia com a cobertura do seguro?
Apesar de cada plano ser diferente, há coisas que você pode fazer para se educar…Então, vamos dar uma olhada nesse “dever de casa” pré-cirúrgico juntos! Vamos rever os termos chave da indústria, descobrir como calcular custos e entender opções para ajudar a pagar por serviços não cobertos pelo seguro.
Passo 1: Revisão dos benefícios do plano
A cobertura do seguro é um acordo entre você e a companhia de seguros que delineia os benefícios e serviços cobertos pelo seu fornecedor de seguros. Algumas empresas são mais amplamente utilizadas do que outras, e a participação pode variar muito de estado para estado ou por região do país.
Items e serviços que o plano de seguro paga são considerados “serviços cobertos” e podem ser encontrados no Resumo de Benefícios e Cobertura (que você deveria ter recebido ao se inscrever).
Termos e Itens Importantes
O Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC) está cheio de termos chave, e alguns dos mais importantes (ao considerar o impacto na sua carteira) estão listados abaixo:
- Pagamento (Copay)
Um montante fixo pago por serviços médicos, geralmente um montante padrão para visitas ao escritório, sessões de terapia, etc.
- Dedutível
O montante devido pelo paciente antes da companhia de seguros cobrirá os custos dos serviços relacionados com a saúde. (Copays e vários outros pagamentos frequentemente NÃO contam para uma franquia).
Por exemplo, se a sua franquia for de $2500, você será obrigado a pagar esses $2500 fora do bolso (dentro do ano civil) antes da cobertura do seguro ajudará no pagamento dos serviços médicos.
- Coinsurance
A porcentagem de custos que você deve pagar (cada período de benefício) pelos serviços cobertos, mesmo após a sua franquia ser cumprida.
Por exemplo, se você tiver um plano 80/20, você pagará 20% dos custos dos serviços (após a sua franquia ser atingida) até que o limite máximo out-of-pocket seja atingido.
- Out-Of-Pocket Maximum (OOPM)
O valor máximo que um segurado pagará por cada período de benefício (de franquias, seguros monetários e serviços). Uma vez atingido este montante, os custos médicos são pagos a 100% pela companhia de seguros.
In-Network vs. Out-of-Network
Agora que você tenha uma idéia dos termos chave do seguro de saúde, você também precisa fazer algumas pesquisas sobre a rede de provedores do seu plano.
O que é uma rede de prestadores?
Essencialmente, é um grupo de prestadores que são contratados com o seu plano de seguro particular.
Por que o seu plano de seguro direciona-o para prestadores dentro da rede, em oposição a prestadores fora da rede?
Os médicos da rede, consultórios, laboratórios, etc. prestam cuidados a pacientes segurados com desconto (uma taxa negociada pelo seu plano que é considerada “pagamento integral”).
Por que o seu plano de seguro direciona você a prestadores dentro da rede em oposição a prestadores fora da rede?
Resposta curta: você paga menos por co-pagamentos, seguro de moedas e o seu máximo fora do bolso se você ficar dentro da rede.
Apesar de alguns planos de seguro ainda cobrir uma porcentagem menor dos custos para provedores fora da rede, a maioria dos HMOs não pagará um centavo pelos cuidados que você recebe de um provedor fora da rede.
Passo 2: Certifique-se de que sua cirurgia é “medicamente necessária”
Apenas porque você tem lidado com dor por meses ou teve várias consultas com seu médico de cuidados primários e/ou especialistas NÃO significa que seu plano de seguro considere sua cirurgia “medicamente necessária”
E, se seu procedimento não for considerado medicamente necessário, então seu seguro NÃO PAGARÁ!
Casasos em que o médico do paciente decide que um procedimento é necessário, mas a seguradora não sente o mesmo.
Moral da história: certifique-se de entender a cobertura do seu seguro.
O que acontece se os cuidados não são cobertos?
Se o seu seguro for negado, então você será responsável por toda a conta.
Com qualquer plano de seguro, você tem o direito de recorrer de qualquer negação, mas o processo de recurso de cada empresa é diferente, então certifique-se de compreender o processo do seu plano de seguro. O seu médico também pode ser capaz de defender em seu nome para tentar que o procedimento seja aprovado.
Passo 3: Calcular custos
O seu cirurgião ou médico de cuidados primários pode ser capaz de lhe dar alguma visão sobre os custos gerais gerais associados à sua cirurgia iminente, mas existem inúmeros custos cirúrgicos “adicionais” que podem inflacionar o preço.
Aqui estão alguns itens adicionais que não costumam ser levados em conta nos custos cirúrgicos normais:
- Teste Pré-Op
- Anestesia
- Custos de Internação Adicional
- Preço de Cirurgião
Adicionalmente, tenha certeza de ter um bom entendimento se o seu procedimento será hospitalar (geralmente exigindo internação de pelo menos 24 horas) ou ambulatorial (procedimentos não-invasivos onde os pacientes podem voltar para casa no mesmo dia).
O atendimento hospitalar tende a ser mais envolvido e mais caro, cobrado em duas partes (taxa da instituição e taxa do cirurgião).
Quando você souber alguns detalhes da sua cirurgia, procure o seu plano de seguro com o seu SBC em mãos e peça uma estimativa de preço para o seu procedimento. Eles podem até ter uma ferramenta de estimativa de custos online disponível para uso rápido e fácil.
Passo 4: Pagamento da cirurgia
Quando você tiver uma idéia de quanto sua cirurgia pode custar com a cobertura do seguro, o passo final é ter um plano para pagar os custos pelos quais você será pessoalmente responsável. O planeamento adequado pode reduzir significativamente o stress e a ansiedade antes e depois da cirurgia!
Após as contas começarem a chegar pelo correio, a confusão pode ser definida, por isso não se esqueça de rever TODAS as contas cuidadosamente. Os layouts variam, mas a maioria inclui os seguintes itens de linha:
- Pagamento do seguro (se o seu seguro recebeu as despesas antes do envio da conta)
- Valor total devido pelo paciente
Dependente do seu hospital ou hospital cirúrgico de escolha, você pode ser capaz de estabelecer um plano de pagamento (um acordo formal de reembolso) para custos não cobertos pelo seguro. Com esta opção, são estabelecidas prestações mensais e um plano de pagamento não terá um impacto negativo na sua pontuação de crédito.
Outras opções normalmente utilizadas para ajudar no pagamento de procedimentos médicos incluem o uso de dinheiro de contas correntes ou de poupança, a utilização de linhas de crédito de capital de casa, o crowdfunding (ou seja, GoFundMe) e a procura de assistência de organizações sem fins lucrativos que fornecem assistência financeira.
A cirurgia não é de tamanho único
Felizmente, não há duas cirurgias iguais, e isso inclui o preço!
A chave para uma boa experiência cirúrgica depende muito do seu envolvimento no processo – por isso não se esqueça de fazer perguntas, obter uma boa compreensão do procedimento, chegar ao seu plano de seguro e comparar os preços de várias instalações!
Saiba o que você está enfrentando ao se educar sobre as partes mais importantes do processo:
- Entenda os termos chave e itens importantes.
- Asegure-se de que sua cirurgia será coberta pelo seu plano de seguro.
- Antecipe os custos gerais.
- Disponha um plano para o pagamento dos custos pelos quais você será responsável.
Apesar que os custos da cirurgia com cobertura de seguro sejam significativamente mais baixos que a cirurgia sem seguro, você deve a si mesmo investigar todas as suas opções. Contacte diferentes instalações e veja como os preços flutuam.
Mais importante, não se esqueça de rever as instalações para a satisfação do paciente e as taxas de infecção. Lembre-se, nem todos os hospitais e hospitais cirúrgicos são iguais.
Para mais informações sobre os procedimentos diagnósticos e cirúrgicos oferecidos no Edgewood Surgical Hospital and Lawrence County Surgery Center, contacte-nos hoje!