Computerized Provider Order Entry
Background
A transformação digital dos medicamentos é talvez melhor exemplificada pela Computerized Provider Order Entry (CPOE), que se refere a qualquer sistema em que os médicos colocam pedidos diretamente eletronicamente, com os pedidos transmitidos diretamente para o destinatário. Há 10 anos atrás, a maioria das encomendas dos médicos era escrita à mão. Estimulado pela Lei Federal HITECH de 2009 e pelo programa de Uso Significativo que a acompanha, o uso do CPOE aumentou rapidamente em ambientes hospitalares e ambulatoriais. A grande maioria dos hospitais e a maioria dos consultórios ambulatoriais usam agora alguma forma de CPOE. Os sistemas do CPOE foram originalmente desenvolvidos para melhorar a segurança dos pedidos de medicamentos, mas agora os sistemas modernos também permitem a encomenda eletrônica de exames, procedimentos e consultas. A implementação generalizada do CPOE tem beneficiado clínicos e pacientes, mas também ilustra de forma viva os riscos e consequências não intencionais da digitalização de um processo fundamental de saúde.
O processo de prescrição e administração de um medicamento envolve várias etapas, cada uma das quais com vulnerabilidades que são abordadas em maior ou menor grau pelo CPOE:
- Ordenação: o clínico deve selecionar o medicamento adequado e a dose e frequência com que ele deve ser administrado.
- Transcrição: se manuscrita, a prescrição deve ser lida e compreendida pelo receptor (geralmente um técnico de farmácia ou farmacêutico).
- Dispensação: o farmacêutico deve verificar as interacções medicamentosas e alergias, depois libertar a quantidade apropriada do medicamento na forma correcta.
- Administração: o medicamento deve ser recebido pela pessoa correcta e fornecido ao paciente correcto na altura certa e na dosagem correcta. Em pacientes hospitalizados, os enfermeiros são geralmente responsáveis por esta etapa, mas no ambulatório, esta etapa é de responsabilidade do paciente ou do cuidador.
Um estudo clássico de erros de medicação em regime de internamento descobriu que aproximadamente 90% ocorreram na fase de encomenda ou de transcrição. Esses erros tiveram uma variedade de causas, incluindo má caligrafia, abreviaturas ambíguas ou simples falta de conhecimento por parte do médico que fez o pedido. Um sistema CPOE pode evitar erros nas etapas de pedido e transcrição ao (no mínimo) garantir pedidos padronizados, legíveis e completos.
CPOE sistemas são geralmente emparelhados com alguma forma de sistema de apoio à decisão clínica (CDSS), o que pode ajudar a evitar erros nas etapas de pedido e distribuição de medicamentos e pode melhorar a segurança de outros tipos de pedidos também. Um CDSS típico sugere valores padrão para doses de medicamentos, vias de administração e frequência e pode oferecer características de segurança de medicamentos mais sofisticadas, como a verificação de alergias a medicamentos ou drogas ou até mesmo de medicamentos-laboratórios (por exemplo, avisar um clínico antes de pedir um medicamento nefrotóxico em um paciente com creatinina elevada) interações. Os SCDS mais sofisticados previnem não só erros de encomenda (por exemplo, encomendar um medicamento em doses excessivas ou um medicamento ao qual o paciente tem uma alergia conhecida), mas também de omissão (por exemplo, não encomendar profilaxia contra trombose venosa profunda num paciente que foi submetido a uma cirurgia de substituição da articulação). Os SFADC também estão sendo implantados cada vez mais para tratar do excesso de uso – por exemplo, uma revisão sistemática do CPOE para estudos radiológicos descobriu que o SFADC pode melhorar a adesão às diretrizes para diagnóstico por imagem e reduzir o uso geral de testes.
Eficácia da Eficácia
CPOE oferece inúmeras vantagens sobre os sistemas tradicionais de pedidos baseados em papel. Exemplos dessas vantagens incluem: evitar problemas com a caligrafia, nomes de medicamentos similares, interações medicamentosas e erros de especificação; integração com registros médicos eletrônicos, sistemas de apoio à decisão clínica e sistemas de notificação de eventos adversos de medicamentos; transmissão mais rápida para o laboratório, farmácia ou departamento de radiologia; capacidade de recomendar testes ou tratamentos alternativos que podem ser mais seguros ou de menor custo; e economia potencial. Apoiado por evidências iniciais, os benefícios propostos do CPOE serviram como parte central do argumento de financiamento federal para apoiar a implementação generalizada do CPOE.
Esses benefícios propostos foram confirmados até certo ponto, principalmente no que diz respeito à melhoria da segurança dos medicamentos. Especificamente, o CPOE parece ser eficaz na prevenção de erros na prescrição de medicamentos. Uma meta-análise de 2013 constatou que a probabilidade de um erro de prescrição foi reduzida em 48% ao usar CPOE em comparação com pedidos baseados em papel, o que se traduz em mais de 17 milhões de erros de medicação evitados anualmente nos hospitais dos Estados Unidos. Estudos de sistemas de prescrição eletrônica – sistemas CPOE utilizados principalmente em práticas ambulatoriais que permitem a transmissão direta de prescrições para farmácias – também encontraram eficácia similar na prevenção de erros de prescrição ambulatorial.
O efeito do CPOE nas taxas de eventos clínicos adversos de medicamentos é menos claro. Outras revisões descobriram que o CPOE não previne de forma confiável os danos ao paciente, e altas taxas de eventos adversos de medicamentos persistem em alguns hospitais com sistemas de entrada de pedidos inteiramente computadorizados. Uma interpretação desses resultados é que o suporte à decisão clínica é a principal intervenção na redução de erros e que, na ausência do SCDS, o CPOE pode prevenir a maioria dos erros clinicamente inconsequentes. Contudo, os testes de usabilidade demonstraram que os sistemas CPOE com suporte à decisão clínica ainda permitem a entrada e processamento de pedidos inseguros, e que os clínicos podem contornar os passos de segurança com pouca dificuldade. Outra interpretação é que uma proporção significativa de erros de medicamentos ocorre nas fases de administração e dispensação, e o CPOE pode não prevenir esses erros. Estratégias promissoras de redução de erros no estabelecimento de dispensação e administração incluem o envolvimento de farmacêuticos baseados em unidades e o uso de sistemas de administração de medicamentos com código de barras. No entanto, mesmo quando o CPOE melhora alguns aspectos da segurança do paciente, há um reconhecimento crescente de que também pode levar a novas preocupações de segurança – especialmente se o sistema for mal concebido.
Novos Preocupações de Segurança: Questões de Implementação e Impacto do CPOE no Fluxo de Trabalho
A implementação do CPOE provou ser um processo complexo, e os primeiros usuários experimentaram falhas de alto perfil ou riscos de segurança que, em alguns casos, levaram ao abandono do sistema. Uma grande quantidade de pesquisas tem caracterizado os tipos de consequências não intencionais e interrupções no fluxo de trabalho do clínico que resultam da implementação do CPOE. Com dados de instituições com vários anos de experiência com o CPOE, estes estudos fornecem lições importantes para organizações que implementam não só o CPOE, mas também uma variedade de tecnologias como parte da crescente transformação digital da medicina.
Consequências não intencionais do CPOE
Várias consequências não intencionais da implementação do CPOE têm sido caracterizadas (Tabela). Um estudo realizado após a implementação de um sistema CPOE comercial descobriu que o sistema exigia que os clínicos realizassem muitas novas tarefas, aumentando a carga cognitiva e diminuindo a eficiência e, portanto, aumentando o potencial de erro. Nesse estudo, embora os erros gerais de prescrição tenham diminuído, os problemas relacionados com o próprio sistema CPOE foram responsáveis por quase metade dos erros de prescrição após a implementação. Outros estudos demonstraram que os utilizadores utilizam frequentemente soluções de trabalho para contornar as características de segurança. Em muitos casos, essas soluções representam adaptações razoáveis devido a problemas com o projeto e a usabilidade dos sistemas CPOE. Como detalhado em um livro branco da Food and Drug Administration de 2015 (resumido aqui), os sistemas CPOE atuais têm problemas fundamentais, tais como a confusão de telas, o uso de terminologia não padronizada e a falta de normas para alertas e advertências. Os autores pedem a integração de princípios de engenharia de fatores humanos, incluindo testes de usabilidade e vulnerabilidade no mundo real, a fim de alcançar o potencial de segurança do CPOE.
Mais ou novos trabalhos para clínicos
Problemas desfavoráveis de fluxo de trabalho
Nunca-Exigências do sistema final
Problemas relacionados à persistência de pedidos de papel
Mudanças desfavoráveis nos padrões e práticas de comunicação
Sentimentos negativos em relação à nova tecnologia
Geração de novos tipos de erros
Mudanças inesperadas na estrutura de poder de uma instituição, cultura organizacional, ou papéis profissionais
Oberdependência da tecnologia
(Reimpresso com permissão da Elsevier. In: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Tipos de consequências não intencionais relacionadas com a entrada de pedidos de fornecedores informatizados. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)
A integração do suporte à decisão clínica nos sistemas de CPOE também requer um planejamento cuidadoso. Os alertas de apoio à decisão podem prevenir interações medicamentosas prejudiciais e promover o uso de testes e tratamentos baseados em evidências. No entanto, avisos excessivos e inespecíficos podem levar ao cansaço de alertas – onde os usuários ignoram até mesmo avisos críticos. A fadiga do alerta é agora uma ameaça de segurança reconhecida em si mesma e é discutida em detalhes em uma Cartilha de Segurança do Paciente relacionada. A fadiga de alerta provavelmente explica porque os CDSSs parecem resultar em apenas pequenas melhorias na aderência aos cuidados recomendados e podem falhar na prevenção de erros. Pesquisas recentes se concentraram em alertas sob medida para maximizar a segurança enquanto evita a fadiga de alerta, mas o campo da informática ainda não desenvolveu abordagens padrão para alcançar este equilíbrio.
Source: Grizzle AJ, Mahmood MH, Ko Y, et al. Razões fornecidas pelos prescritores ao anular os alertas de interacção entre droga e drogas. Am J Manag Care. 2007;13:573-578.
As instituições adquirem mais experiência com a implementação do CPOE, uma maior consciência destas questões pode ajudar a evitar problemas associados com a nova tecnologia. O planejamento cuidadoso do processo de implementação para minimizar interrupções do fluxo de trabalho e maximizar a facilidade de uso do sistema tem mostrado evitar eventos adversos relacionados ao CPOE. A implementação eficaz do CPOE requer um investimento considerável de tempo e recursos, bem como o compromisso tanto dos fornecedores do CPOE como da liderança organizacional para garantir a integração segura da tecnologia com os fluxos de trabalho existentes.
Contexto atual
CPOE é recomendado pelo Fórum Nacional de Qualidade como um dos 30 “Práticas Seguras para uma Melhor Saúde” e pelo Grupo Leapfrog como um dos três primeiros “saltos” recomendados para melhorar a segurança dos pacientes. O ritmo de adoção do CPOE tanto nos hospitais quanto nas clínicas aumentou rapidamente após a aprovação da Lei HITECH em 2009. Dados recentes indicam que 84% dos hospitais agudos federais tinham implementado o CPOE até o final de 2015, embora apenas 40% tivessem implementado um sistema que incluía o CDSS integrado. A adoção no ambiente ambulatorial também está aumentando rapidamente e, no final de 2015, mais da metade dos consultórios havia adotado a prescrição eletrônica (a principal forma de CPOE no ambiente ambulatorial).