Contagem de Plaquetas durante a Gravidez
Visão Geral da População do Estudo
Figura 1.
Figura 1. Seleção de Mulheres para Análise das Contagens de Plaquetas durante a Gravidez de Um-Ton.
Durante todos os 15.723 partos que ocorreram no Centro Médico da Universidade de Oklahoma (OUMC) entre 1 de janeiro de 2011 e 19 de agosto de 2014, um total de 7351 mulheres que tiveram uma contagem de plaquetas no momento do parto e pelo menos uma contagem de plaquetas durante sua gravidez foram selecionadas para inclusão em nosso estudo. As 255 mulheres que não puderam ser avaliadas e por isso foram consideradas inelegíveis incluíram 141 mulheres que relataram uso de drogas ilícitas, 113 mulheres que receberam tratamento com glicocorticóides para uma indicação que não fosse uma complicação relacionada à gravidez ou um distúrbio pré-existente, e 1 mulher que tinha púrpura trombocitopénica trombótica. Os dados das 328 mulheres que tiveram gestações gemelares foram analisados separadamente. NHANES denota o National Health and Nutrition Examination Survey.
Entre os 15.723 partos que ocorreram durante o nosso período de estudo, 7351 mulheres tiveram dados suficientes para as nossas análises. Dessas mulheres, 4568 tiveram uma gravidez sem complicações, 2586 tiveram uma complicação relacionada à gravidez e 197 tiveram um distúrbio pré-existente associado à trombocitopenia (Figura 1). Os dados das mulheres que tiveram uma gravidez não complicada foram comparados com os dados de 8885 mulheres não grávidas da base de dados NHANES. As características dessas mulheres são fornecidas na Tabela S1 do Apêndice Complementar, disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org.
Mulheres com Gestações Não-Complicadas
Figura 2.
Figura 2. Média das Contagens de Plaquetas ao longo do Tempo.
Painel A mostra a contagem média de plaquetas das mulheres que tiveram gestações não complicadas e das não grávidas. 𝙸 bars denotam intervalos de confiança de 95%. A contagem média de plaquetas nas 8885 mulheres não grávidas é designada por N no eixo x. As contagens médias de plaquetas das 4568 mulheres que tiveram gestações não complicadas são mostradas a cada trimestre (com o tempo médio de gestação quando foram medidas indicado no eixo x), no momento do parto (designado por D no eixo x) e durante o período pós-parto (designado por PP no eixo x). As contagens médias de plaquetas das 336 mulheres com gravidezes não complicadas que tiveram contagem de plaquetas em cada trimestre e no momento do parto também são mostradas no Painel A. A diferença na contagem média de plaquetas entre as mulheres que não tiveram contagem de plaquetas ausentes e as 4232 mulheres que tiveram contagem de plaquetas ausentes durante um ou mais trimestres não foi significativa (P=0,79). O painel B mostra a contagem média de plaquetas das mulheres que tiveram gestações não complicadas, das mulheres que tiveram complicações relacionadas com a gravidez e das mulheres que tiveram desordens pré-existentes que estavam associadas a trombocitopenia. As contagens plaquetárias dos três grupos de mulheres diminuíram significativamente durante a gravidez (P<0,001). A média das contagens plaquetárias das 2586 mulheres que tiveram complicações relacionadas à gravidez foi maior que a das 4568 mulheres que tiveram gestações sem complicações durante o primeiro e segundo trimestres (P<0,001), mas não foram significativamente diferentes durante o terceiro trimestre (P=0,38) ou no momento do parto (P=0,09). A contagem média de plaquetas das 197 mulheres que tiveram desordens pré-existentes associadas à trombocitopenia foi menor que a das mulheres que tiveram gestações não complicadas em todos os trimestres e no momento do parto (P<0,03 para todas as comparações).
Tabela 1.
Tabela 1. Contagem de plaquetas durante a gravidez e em mulheres não grávidas.
Em todas as 15.385 mulheres que tiveram gestações de solteiro, 9912 mulheres tiveram gestações sem complicações. Dessas mulheres, 4568 (46,1%) tinham dados suficientes para as nossas análises. A contagem média de plaquetas nas mulheres que tiveram gestações não complicadas e nas não grávidas é mostrada na Figura 2A e na Tabela 1. A contagem média de plaquetas nas mulheres não grávidas foi de 273.000 por milímetro cúbico. Nas gestantes, a contagem de plaquetas diminuiu significativamente ao longo da gravidez (P<0,001). A contagem média de plaquetas foi de 251.000 por milímetro cúbico no primeiro trimestre de gravidez (gestação média, 8,7 semanas), 230.000 por milímetro cúbico no segundo trimestre (gestação média, 22.0 semanas), 225.000 por milímetro cúbico no terceiro trimestre (média de gestação, 32,1 semanas), 217.000 por milímetro cúbico no momento do parto (média de gestação, 39,0 semanas), e 264.000 por milímetro cúbico durante o período pós-parto (média de gestação após o parto, 7,1 semanas). As mulheres grávidas tiveram uma contagem média de plaquetas significativamente menor do que as não grávidas durante cada trimestre e no momento do parto (P<0,001). A contagem média de plaquetas durante o pós-parto não diferiu significativamente entre as mulheres com gravidezes não complicadas e as não grávidas (P=0,10). Entre as 246 mulheres com gravidezes não complicadas que foram avaliadas durante o período pós-parto, a contagem média de plaquetas foi 17% menor no momento do parto do que durante o período pós-parto (218.000 vs. 264.000 por milímetro cúbico).
Figura 3.
Figura 3. Distribuição da contagem de plaquetas.
Mostrada a distribuição das contagens médias de plaquetas das mulheres não grávidas e a distribuição das contagens médias de plaquetas durante o primeiro trimestre (gestação média, 8,7 semanas) e no momento do parto nas mulheres que tiveram gestações não complicadas. As distribuições da contagem média de plaquetas nas três curvas foram simétricas, com uma ligeira inclinação para contagens plaquetárias mais elevadas que foi consistente em todas as três curvas. Os valores médios e medianos da contagem plaquetária para cada uma das três curvas de distribuição diferiram em menos de 3%. Estas análises são apresentadas na Tabela S2 do Apêndice Complementar. As contagens plaquetárias medidas durante o período pós-parto não foram incluídas nesta figura devido ao tamanho pequeno da amostra.
As contagens médias de plaquetas nas mulheres não grávidas e nas mulheres com gravidezes não complicadas no primeiro trimestre e no momento do parto foram normalmente distribuídas, exceto por uma ligeira inclinação para valores mais altos nos três casos (Figura 3, e Tabela S2 no Apêndice Suplementar). A contagem média de plaquetas no momento do parto foi maior em mulheres negras não hispânicas do que em mulheres brancas não hispânicas e hispânicas (P<0,001) e foi maior em mulheres mais jovens (15 a 19 anos de idade) do que em mulheres mais velhas (20 a 44 anos de idade) (P<0,001). Estes resultados foram semelhantes às diferenças de raça ou grupo étnico e idade relatadas entre as mulheres não grávidas nos Estados Unidos14 (Tabela 1, e Figs. S1A e S1B no Apêndice Suplementar).
Tabela 2.
Tabela 2. Contagem de plaquetas durante a gravidez e no momento do parto.
Quando avaliamos todos os 13.793 valores de contagem de plaquetas medidos durante a gravidez e no momento do parto em mulheres com gravidezes não complicadas (Fig. S2A no Apêndice Suplementar), constatamos que a contagem de plaquetas de menos de 150.000 por milímetro cúbico ocorreu em 450 mulheres (9,9%) no momento do parto (Tabela 2). Um total de 45 mulheres (1,0%) tiveram contagem de plaquetas abaixo de 100.000 por milímetro cúbico durante a gravidez, no momento do parto, ou ambas; 12 mulheres tiveram contagem de plaquetas abaixo de 80.000 por milímetro cúbico durante a gravidez, no momento do parto, ou ambas, mas apenas 5 (0,1%) foram identificadas pela revisão de registros médicos como não tendo nenhuma causa alternativa para a trombocitopenia. As causas alternativas para a trombocitopenia que foram identificadas nas outras 7 mulheres foram púrpura trombocitopénica imune (2 mulheres), pseudotrombocitopenia devido ao aglomerado plaquetário in vitro (2 mulheres), erro na medição da contagem plaquetária (2 mulheres) e trombocitopenia hereditária (1 mulher). As contagens plaquetárias destas 12 mulheres e os dados clínicos que suportaram o seu diagnóstico estão resumidos na Tabela S3 do Apêndice Suplementar.
Um total de 67 mulheres tiveram gestações gémeas não complicadas e tiveram pelo menos uma contagem de plaquetas registada durante a gravidez; estas mulheres tiveram contagens plaquetárias mais baixas nos três trimestres e no momento do parto do que as mulheres que tiveram gestações não complicadas, mas a diferença no momento do parto não foi significativa (P=0,07) (Tabela 1, e Fig. S1C no Apêndice Suplementar). Quando todas as mulheres com gestações monotônicas ou gêmeas não complicadas que tinham uma contagem de plaquetas no momento do parto (8051 mulheres com gestações monotônicas e 93 com gestações gêmeas) foram avaliadas, a contagem média de plaquetas nas mulheres com gestações gêmeas (197.000 por milímetro cúbico; intervalo de confiança de 95%, 182.000 a 212.000) foi significativamente menor do que a contagem nas mulheres com gestações monotônicas (214.000 por milímetro cúbico; IC 95%, 213.000 a 215.000) (P=0.03) no momento do parto.
Entre as 4568 mulheres com gestações não complicadas que avaliamos, 529 tiveram uma gravidez de uma só tonelada não complicada durante nosso período de análise e tiveram uma contagem de plaquetas registrada no momento do parto. Um total de 57 (10,8%) tinham tido uma contagem de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico no momento do parto, na gravidez inicial. Destas 57 mulheres, 36 (63,2%) tinham uma contagem de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico no momento do parto, na gravidez subsequente. Das 472 mulheres que não tiveram uma contagem de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico na sua gravidez inicial, apenas 21 (4,4%) tiveram uma contagem de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico no momento do parto na sua gravidez subsequente. Portanto, o risco de uma contagem de plaquetas abaixo de 150.000 por milímetro cúbico foi 14,2 (95% CI, 8,9 a 22,6) vezes maior entre as mulheres que tiveram uma contagem abaixo de 150.000 por milímetro cúbico em uma gravidez anterior do que entre as mulheres que não tiveram.
Mulheres com complicações relacionadas à gravidez
Em todas as 15.385 mulheres que tiveram gestações de um só milímetro, 4760 mulheres tiveram complicações relacionadas à gravidez. Dessas mulheres, 2586 (54,3%) tinham dados suficientes para nossas análises (Figura 1, e Tabela S4A no Apêndice Suplementar). Em 764 mulheres (29,5%), ocorreram complicações múltiplas (duas a quatro). A contagem de plaquetas nas mulheres que tiveram complicações relacionadas à gravidez diminuiu significativamente ao longo da gravidez (P<0,001). A interação entre a contagem média de plaquetas nas mulheres com gravidezes sem complicações e a contagem média de plaquetas nas mulheres com complicações relacionadas à gravidez foi significativa (P=0,002), o que indicou que as taxas de diminuição da contagem de plaquetas foram diferentes. A taxa de diminuição da contagem plaquetária foi semelhante nos dois grupos até o terceiro trimestre, quando a diminuição ocorreu a uma taxa maior nas mulheres com complicações relacionadas à gravidez do que nas mulheres com gravidezes não complicadas (Figura 2B). Quando avaliamos todos os 10.296 valores de contagem de plaquetas medidos durante a gravidez e no momento do parto em mulheres com complicações relacionadas à gravidez (Fig. S2B no Apêndice Suplementar), constatamos que a contagem de plaquetas de menos de 150.000 por milímetro cúbico ocorreu em 307 mulheres (11,9%) no momento do parto, percentual significativamente maior do que nas mulheres que tiveram gestações não complicadas (P=0,01) (Tabela 2). Um total de 59 mulheres (2,3%) tiveram contagem de plaquetas abaixo de 100.000 por milímetro cúbico e 31 mulheres tiveram contagem de plaquetas abaixo de 80.000 por milímetro cúbico durante a gravidez, no momento do parto, ou ambas, o que representou uma maior incidência de baixa contagem de plaquetas do que a incidência entre as mulheres que tiveram gestações não complicadas (P<0,001). Um total de 7 das 25 mulheres (28,0%) que tinham síndrome HELLP tinham uma contagem de plaquetas inferior a 80.000 por milímetro cúbico (mediana, 61.000; variação, 32.000 a 78.000). Entre as mulheres que tiveram uma das outras cinco complicações relacionadas à gravidez, 0 a 3,6% tiveram contagem de plaquetas inferior a 80.000 por milímetro cúbico (Tabela S4A no Apêndice Suplementar).
Mulheres com Transtornos Preexistentes Associados a Trombocitopenia
Em todas as 15.385 mulheres que tiveram gestações de um só milímetro, 338 mulheres tiveram transtornos preexistentes associados a trombocitopenia. Dessas mulheres, 197 (58,3%) tinham dados suficientes para nossas análises (Figura 1, e Tabela S4B no Apêndice Suplementar). A contagem média de plaquetas nessas mulheres diminuiu significativamente durante a gravidez (P<0,001) e foi menor nos três trimestres e no momento do parto do que a contagem média de plaquetas nas mulheres que tiveram gestações sem complicações (P<0,04 para todas as comparações). A interação entre a contagem média de plaquetas nas mulheres com desordens pré-existentes e a contagem média de plaquetas nas mulheres com gestações não complicadas não foi significativa (P=0,07), o que indicou que as taxas de diminuição da contagem plaquetária não diferiram significativamente (Figura 2B). Quando analisamos todos os 970 valores de contagem de plaquetas medidos durante a gravidez, no momento do parto, ou ambos (Fig. S2C no Apêndice Suplementar), constatamos que a contagem de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico ocorreu em 39 mulheres (19,8%) no momento do parto (Tabela 2); 17 mulheres (8,6%) tinham contagem de plaquetas inferior a 80.000 por milímetro cúbico (mediana, 48.000; variação, 4000 a 77.000). Contagens de plaquetas inferiores a 80.000 por milímetro cúbico ocorreram em 13 das 24 mulheres (54,2%) que tinham púrpura trombocitopénica imune. Entre as mulheres que tiveram uma das outras três desordens, 1,4 a 6,0% tiveram contagem de plaquetas abaixo de 80.000 por milímetro cúbico (Tabela S4B no Apêndice Suplementar).