Diagnóstico e Diagnóstico Precoce do Câncer Esofágico

Diagnóstico e Diagnóstico Precoce do Câncer Esofágico

Sumário

No esôfago podem surgir dois tipos diferentes de neoplasias primárias: carcinomas escamocelulares (CCS) e adenocarcinomas esofágicos (CAE). Embora ambos os tipos de carcinoma sejam doenças raras, especialmente a incidência de EAC aumentou nos últimos anos. O manejo do câncer do esôfago é um desafio. Não há sintomas específicos de câncer esofágico precoce. Devido a esse fato, a maioria dos cânceres esofágicos é encontrada incidentalmente, e apenas 12,5% dos tumores esofágicos são endoscopicamente ressecáveis. A endoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico do câncer de esôfago. A sensibilidade da detecção de carcinoma em estágio precoce pode ser melhorada por técnicas adjuvantes, como a cromoendoscopia, a cromoendoscopia virtual, a endoscopia de ampliação e outras técnicas avançadas de imagem endoscópica. O diagnóstico de câncer esofágico pode ser verificado com biópsias direcionadas. Informações precisas sobre o estadiamento são cruciais para estabelecer escolhas de tratamento adequadas para o câncer esofágico, enquanto a profundidade do tumor determina a viabilidade da terapia. Em termos de estadiamento, endossonografia, ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada do tórax e abdômen devem ser realizados antes do início da terapia.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Introdução

No esôfago, dois tipos diferentes de neoplasias primárias podem surgir: carcinomas escamocelulares (CEC) e adenocarcinomas esofágicos (EAC). Enquanto o desenvolvimento de CEC está associado ao abuso de tabaco e álcool, n-nitrosaminas, queimadura alcalina e acalasia, os principais fatores de risco para EAC são doença de refluxo e índice de massa corporal (IMC). Embora a CEC seja em geral mais comum que a EAC, a incidência da EAC está aumentando muito rapidamente nos países ocidentais. Em geral, o relatório nacional sobre câncer 2010 emitido pelo Instituto Robert Koch mostrou uma incidência de 5.200 para carcinoma esofágico na Alemanha – com uma preponderância de 4:1 em pacientes do sexo masculino. Para 2014, mesmo 5.400 pacientes do sexo masculino e 1.500 do feminino são estimados .

Fator de risco para câncer esofágico

Adenocarcinoma

Em comparação com carcinomas comuns como câncer de cólon ou de fígado, o carcinoma esofágico tem uma incidência menor nos países ocidentais. Estudos populacionais nos EUA de 2003 a 2007 estimam que a incidência de EAC seja de 5,31/100.000 . Os homens são oito vezes mais propensos que as mulheres a serem diagnosticados com EAC.

(1) Como a EAC se desenvolve? Há muitas evidências de que a maioria da EAC se desenvolve a partir de alterações displásicas progressivas dentro do epitélio de Barrett (BE). Acredita-se que o desenvolvimento da BE seja uma resposta reparadora aos danos induzidos pelo refluxo ao epitélio escamoso nativo, com posterior substituição por um epitélio metaplásico intestinal, ou seja, BE. O desenvolvimento da BE está fortemente associado à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e à obesidade. A BE metaplásica está associada ao aumento da proliferação celular e do turnover que pode resultar em progressão para neoplasia. Estudos iniciais relataram um risco 30 a 40 vezes maior de desenvolvimento da EAC. No entanto, as estimativas do risco de EAC associado à BE têm vindo a diminuir de forma constante em ensaios mais recentes e mais bem controlados. Em um recente estudo de coorte populacional, a presença de BE conferiu um risco relativo de EAC de 11,3 quando comparado com o da população em geral (intervalo de confiança (IC) de 95%: 8,8-14,4) . Embora deva haver alguma cautela na interpretação desta análise devido à sua natureza retrospectiva e período médio de seguimento relativamente curto de 5 anos, estes achados são consistentes com a tendência de estimativas de risco decrescente observada em vários outros estudos nos últimos 5-10 anos, embora um estudo prospectivo ótimo ainda não tenha sido realizado.

(2) A BE é classificada histologicamente como não displásica (NDBE), displasia de baixo grau (LGD), displasia de alto grau (HGD), ou EAC invasiva. Endoscopicamente, a BE tem uma aparência característica que é descrita como uma cor de salmão ou rosa, em contraste com a aparência cinza claro da mucosa escamosa esofágica. Entretanto, deve ser enfatizado que o exame histológico das amostras da biópsia do esôfago é necessário para confirmar o diagnóstico de BE.

Os principais fatores de risco para BE e EAC incluem DRGE, raça branca, tabagismo e obesidade. Pacientes com DRGE grave ou de longa duração têm um risco muito maior de desenvolver EAC (odds ratio (OR) 43,5; IC 95%: 18,3-103,5) do que a população em geral. Existe uma forte associação de DRGE e obesidade. Portanto, não é surpresa que um IMC de 25 kg/m2 também esteja associado a um OR de 1,52 (IC 95%: 1,15-2,01) para desenvolver EAC, e um IMC > 30 kg/m2 aumenta o OR para 2,78 (IC 95%: 1,85-4,16) .

(3) O rastreio endoscópico para BE é controverso porque nenhum ensaio controlado aleatório (ECR) demonstrou uma diminuição na mortalidade, nem em geral nem devido à EAC, como resultado do rastreio . Devido à falta de evidência de EAC em relação à eficácia do rastreamento, alguns estudos têm usado modelos na tentativa de estabelecer uma justificativa para o rastreamento de BE. Um desses modelos de custo-eficácia de uma triagem esofagogástrica duodenoscópica de homens brancos de 50 anos com DRGE, com vigilância reservada para aqueles com BE displásica, demonstrou que USD 10.440 por ano de vida ajustado à qualidade poderia ser salvo com a triagem em comparação com a ausência de triagem ou vigilância .

Carcinoma celular esquamoso

SCC do esôfago é o tipo histológico predominante de câncer esofágico fora dos países ocidentais. As taxas de incidência na China e em algumas partes da África são estimadas em 140 por 100.000 . No entanto, nos Estados Unidos e na Europa, a incidência é muito menor e varia em torno de 3/100.000, com uma tendência decrescente. Homens e mulheres são igualmente afetados em áreas de alta incidência . O abuso do álcool é um fator de risco conhecido para a CEC quando a ingestão excede 170 g/semana. O risco aumenta de uma forma linear com o aumento do consumo . Os fumantes têm um risco nove vezes maior de desenvolver CEC em comparação com os não fumantes (razão de risco 9,3; 95% CI: 4,0-21,3) . Outros fatores de risco para CEC incluem um histórico de câncer aerodigestivo, um histórico de ingestão cáustica, e acalasia.

Diagnóstico

O manejo do câncer esofágico é desafiador não só em termos de identificação de pacientes de alto risco, mas também devido ao mau prognóstico geral da doença. Enquanto os cânceres diagnosticados por meio de um programa de vigilância da BE ou por achado incidental durante uma gastroscopia realizada por outro motivo podem estar em estágio inicial, a maioria dos cânceres esofágicos é diagnosticada após o desenvolvimento de sintomas como disfagia e tumores localmente avançados. Portanto, apenas um em cada oito cancros esofágicos é identificado em um estágio inicial (T1). Os sintomas típicos do carcinoma esofágico são disfagia (redução da luz do esôfago para 50%), vômitos, perda de peso corporal e sangramento gastrointestinal .

Gastroscopia revela irregularidades mucosas com endoscopia de alta resolução com luz branca. Se forem encontradas erosões, úlceras, estrangulamentos ou metaplasias, o endoscopista tem de decidir se a origem destas alterações é não-neoplásica ou neoplásica. Os sinais displásicos são descolorações, superfícies granuladas finas (efeito casca de laranja), assim como pequenas elevações e calhas na camada de Barrett. Uma forma de paisagem e uma erosão discreta como defeitos também são típicos do HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

A sensibilidade de detecção de carcinoma em estágio inicial pode ser melhorada por técnicas adjuvantes como a cromoendoscopia (ácido acético 1.5-3% para EAC, solução de lugol 0,5-1% para SCC), cromoendoscopia virtual (sem diferenças significativas entre ambos os grupos na detecção do carcinoma de Barrett ), endoscopia de ampliação e outras técnicas avançadas de imagem endoscópica. Um estudo prospectivo investigou o contexto e o método pelo qual as neoplasias precoces na BE são diagnosticadas durante a endoscopia ambulatorial de rotina. Os três principais achados foram: i) em pacientes com esôfago de segmento curto de Barrett quase todos os tumores precoces são diagnosticados por endoscopia de índice e não pela vigilância de Barrett; ii) cerca de 40% de todas as neoplasias precoces são endoscopicamente invisíveis e são diagnosticadas apenas com biópsias de quatro-quadrantes; iii) o tipo de tumor macroscópico tem uma influência substancial na taxa de detecção de neoplasias.

Correspondendo à origem da neoplasia, a CEC será encontrada mais provavelmente na parte superior e média do esôfago, enquanto a EAC será detectada na parte inferior do esôfago.

Uma biópsia dirigida pode ser realizada em áreas suspeitas para garantir o diagnóstico do endoscopista . Devido ao fato de que a sensibilidade das biópsias de mucosa para detectar carcinoma esofágico atinge 96% quando múltiplas amostras são obtidas, um mínimo de oito biópsias deve ser realizado a partir das margens e do centro da lesão. Uma alternativa é a ressecção diagnóstica da mucosa .

Estagio de Malignidades Esofágicas

Informação precisa do estadiamento é crucial para estabelecer escolhas de tratamento adequadas para o câncer esofágico. A profundidade do tumor determina a viabilidade do tratamento endoscópico ou se devem ser estabelecidas margens tumorais e/ou envolvimento de gânglios linfáticos antes de uma possível ressecção cirúrgica ou quimiorradiação. O estadiamento completo do câncer esofágico envolve tradicionalmente a ultra-sonografia endoscópica (EUS) e a aspiração de agulha fina (FNA), em conjunto com a imagem transversal. Numerosos estudos têm demonstrado a superioridade da EUS tanto no estadiamento tumoral local (T) como nodal (N) sobre a tomografia computorizada (TC). A precisão do estadiamento em T aproxima-se de 90% nos casos de cânceres esofágicos superficiais e parcialmente obstrutivos; entretanto, a precisão diminui nos casos de tumores completamente obstrutivos que impedem que o ecendoscópio atravesse o tumor. As características endossonográficas dos linfonodos malignos incluem tamanho >10 mm, características redondas e suaves, proximidade ao tumor primário e hipoecogenicidade. A precisão do estadiamento nodal da EUS com base exclusivamente nestes critérios acústicos aproxima-se de 80% . O FNA dos linfonodos aumenta a precisão do estadiamento nodal para 92-98%, utilizando o estadiamento patológico como critério padrão . A contaminação da amostra tecidual pode ocorrer quando o endoscópio atravessa o tumor, e deve-se levar em conta que o FNA falso-positivo é possível quando células malignas destacadas que estão presentes dentro da luz gastrintestinal são captadas pela agulha .

Uma ultra-sonografia abdominal e uma tomografia computadorizada multi-slice do tórax e abdômen são necessárias para o estadiamento do tumor antes do início da terapia.

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