Diagnóstico e Tratamento do Cancro Endometrial
Tumores endometriais formam-se no tecido que reveste o útero. O Instituto Nacional do Câncer estima que cerca de 52.000 novos casos de câncer endometrial são diagnosticados a cada ano, e cerca de 8.600 mulheres morrem a cada ano da doença. Hoje, estamos falando com Emma Rossi, MD, professora assistente de obstetrícia e ginecologia da Universidade de Indiana em Indianápolis, sobre o diagnóstico e tratamento do câncer endometrial.
-entrevistada por Anna Azvolinsky, PhD
Rede de Câncer: Dr. Rossi, o câncer endometrial é um tipo de tumor que tem sintomas distintos?
Dr. Rossi: É. A maioria dos cânceres endometriais, e com isso quero dizer 90% das mulheres com câncer endometrial, apresenta sangramento uterino que é anormal. Para uma mulher que deixou de ter o período, geralmente para uma mulher de 50 ou mais anos, isso significa que ela tem um novo sangramento de início que não tem tido durante muitos anos, e se ocorrer em mulheres mais jovens, geralmente significa que os seus períodos regulares são normalmente muito mais anormais, ou mais pesados ou podem estar a sangrar entre períodos. Esta é a forma clássica em que o cancro é tipicamente diagnosticado inicialmente, com hemorragia uterina anormal ou nova hemorragia emergente após a menopausa. Muito, muito ocasionalmente é diagnosticado num Papanicolau de rotina, mas os Papanicolau são concebidos para detectar cancro do colo do útero e não detectam de forma fiável cancro uterino ou endometrial, embora ocasionalmente as células do cancro uterino possam aparecer no Papanicolau.
Cancer Network: Existem métodos de rastreio regulares especificamente para o cancro endometrial? E a maioria das mulheres são diagnosticadas com doença em estágio inicial?
Dr. Rossi: Sim. Cerca de 70% das mulheres são diagnosticadas com câncer confinado ao útero, que é câncer em estágio I e que está associado a um bom prognóstico. A razão pela qual a maioria das mulheres são diagnosticadas numa fase precoce é porque este tipo de cancro apresenta realmente sintomas numa fase precoce do seu curso, e uma mulher que esteja a par destes sintomas comunica-os normalmente ao seu médico. Não existem testes de rastreio específicos para o cancro endometrial, não como um Papanicolau para o cancro do colo do útero. Mas o que ensinamos às mulheres, como médicas, é a compreender os seus corpos e os seus sintomas normais, particularmente a hemorragia anormal numa mulher na pré-menopausa, e a procurar o conselho de um médico se houver um novo padrão de hemorragia entre períodos e um início de hemorragia mais intensa. Também ensinamos as mulheres a avisar os seus médicos se tiverem hemorragias pós-menopausa. Existem alguns testes que foram analisados, como o uso de ultra-sons, mas estes teriam que ser ultra-sons internos, ou fazer biópsias do endométrio, mas estes são ambos testes bastante invasivos que não achamos que serão úteis para a população em geral. Reservamos estes tipos de testes apenas para mulheres que estão realmente em alto risco de desenvolver câncer uterino ou endometrial.
Cancer Network: Há algum factor de risco genético e de estilo de vida conhecido que coloque as mulheres em risco de cancro endometrial?
Dr. Rossi: Certamente. O fator de risco número um para câncer uterino ou endometrial é a obesidade. E isso é um problema crescente nos Estados Unidos e no mundo ocidental em geral. Como resultado, estamos a ver taxas crescentes de incidência de cancro endometrial. A obesidade pode realmente causar o câncer uterino porque está associada a mudanças nas hormonas da mulher. As células adiposas na verdade produzem material hormonal que estimula o revestimento endometrial e pode transformar essas células em células cancerosas. Outras condições médicas que estão de alguma forma associadas à obesidade, mas nem sempre, são diabetes e hipertensão arterial, o que pode causar um aumento do risco de cancro endometrial. Existem alguns medicamentos que aumentam o risco da mulher, como a terapia com estrogênio sem progesterona, que tem um efeito equilibrador sobre a terapia com estrogênio. A terapia com estrogênio, por si só, aumenta o risco. Medicamentos como o tamoxifeno, que é um medicamento comum no tratamento do câncer de mama, e o tratamento profilático, que tem um efeito estimulante no endométrio, também resultam em um risco aumentado de câncer endometrial.
O risco genético ou hereditário número um para câncer endometrial é uma condição chamada síndrome de Lynch. Cerca de 10% a 20% das mulheres com câncer de endométrio terão esse câncer como resultado de terem nascido com predisposição para o câncer. Esta é a síndrome de Lynch, que é uma condição tanto em homens como em mulheres que causa um risco aumentado de cancro do cólon nos homens e de cancro do endométrio e do cólon nas mulheres, bem como alguns outros cancros, como o cancro da mama, do ovário e do tracto urinário. Essas mulheres não só são susceptíveis de ser diagnosticadas numa idade mais jovem em geral, mas muitas vezes também correm um risco significativo de serem diagnosticadas com outro cancro noutro tipo de órgão. Quando vemos mulheres que desenvolveram cancro endometrial numa idade muito jovem e com uma forte história familiar de cancro do cólon, endometrial, da mama ou dos ovários, começamos a preocupar-nos com a presença da síndrome de Lynch nessa família. Muitas vezes nós as testamos para isso, e então sabemos que temos que examiná-las de perto para outros cânceres.
Cancer Network: Quais são os métodos actuais para diagnosticar cancro endometrial, e pode falar sobre o papel da biopsia do nó sentinela?
Dr. Rossi: Neste momento o cancro endometrial é diagnosticado tipicamente com uma biópsia do revestimento uterino, que normalmente ocorre num consultório clínico. Um médico realizará o exame, que é muito parecido com um exame de Papanicolau. Eles colocarão um tubo muito fino na cavidade uterina e obterão algumas células, que incluirão células do revestimento uterino que serão então examinadas em laboratório. Esse mesmo exame também pode ser feito numa sala de operações se a mulher não puder tolerar o exame do consultório. Uma vez diagnosticado o cancro endometrial, é necessário encenar o cancro e determinar se este se alastrou a outros órgãos. A forma como o fazemos é menos através de exames (embora em alguns pacientes utilizemos exames de TAC para ver se existe alguma propagação óbvia do cancro), a melhor e recomendada forma de diagnosticar a propagação do cancro é na sala de operações. Para a cirurgia, realizamos uma histerectomia completa, removendo o útero, tubos, colo do útero e ovários, e avaliamos os linfonodos para os quais o câncer endometrial ou uterino costuma se alastrar. A avaliação dos linfonodos costumava ser feita predominantemente com uma grande incisão aberta no abdômen, que está associada a algumas taxas bastante significativas de complicações pós-operatórias, pois a maioria dos pacientes com câncer endometrial são obesos, e a obesidade em combinação com uma grande cirurgia aberta é particularmente arriscada para o desenvolvimento de complicações, especialmente complicações de feridas.
Então, o que tem sido desenvolvido ao longo do tempo é uma série de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas que têm demonstrado em grandes estudos randomizados ser equivalente à grande operação aberta em termos de ser capaz de remover os tecidos relevantes e diagnosticar a propagação do câncer, mas têm muito menos complicações cirúrgicas – particularmente, após a cirurgia, melhor e mais rápida recuperação, melhor qualidade de vida, menos infecções e menos perda de sangue. Fazemos estas cirurgias através de pequenas incisões de buracos de fechadura ou laproscopicamente com ou sem assistência robótica – estas são as duas formas mais comuns nos Estados Unidos de fazer estas cirurgias. E os pacientes geralmente passam a noite no hospital e se recuperam bem. Estamos diminuindo a toxicidade da cirurgia, e também estamos diminuindo a escala na remoção de tecidos. Tradicionalmente, removeríamos todo o tecido linfático do corpo que potencialmente poderia drenar o câncer e os examinaríamos ao microscópio, sabendo que pelo menos 70% dos pacientes terão resultados negativos.
Agora, tentamos estratificar os pacientes com maior risco de doença linfonodal e só expomos esses pacientes a uma dissecção de gânglios linfáticos, ou, alternativamente, a uma técnica chamada biópsia de gânglios sentinela. É aqui que injectamos um corante no colo do útero ou no útero após o paciente ter recebido anestesia para que não sintam a injecção e, durante a operação, podemos ver o fluxo do líquido linfático do útero, do cancro, para onde as células cancerosas teriam ido se este se tivesse espalhado pelos gânglios linfáticos. Podemos ver quais os gânglios linfáticos individuais com maior probabilidade de estarem envolvidos no câncer e removê-los individualmente, em vez de remover todo o tecido linfonodal que potencialmente poderia estar envolvido na drenagem do câncer. Esta é uma técnica que é agora utilizada rotineiramente no câncer de mama em estágio inicial e que está sendo explorada agora para cânceres uterinos e cervicais. E, a partir de estudos preliminares, parece ser uma técnica muito precisa no diagnóstico da propagação do câncer sem perder nada de importante, e tem o potencial de reduzir as toxidades e complicações associadas à cirurgia.
Cancer Network: Finalmente, qual é o curso padrão de intervenção para mulheres com câncer endometrial em estágio inicial?
Dr. Rossi: O curso padrão seria um diagnóstico feito através de uma biópsia, normalmente no consultório clínico. Nesse momento, o clínico pode decidir fazer alguma avaliação pré-operatória. Dependendo do paciente e dos resultados da biópsia, esta pode ser uma tomografia ou um exame de sangue. Por fim, se o câncer parecer que está confinado ao útero, esse paciente geralmente precisa de cirurgia para confirmar o diagnóstico e remover o órgão que tem câncer. O paciente é programado para uma operação, que agora é tipicamente uma histerectomia minimamente invasiva e avaliação dos gânglios linfáticos.
Cancer Network: Muito obrigado por se juntar a nós hoje, Dr. Rossi.
Dr. Rossi: É muito bem-vindo. Obrigado.