Educação Residente em Princípios e Técnica de Cirurgia Intestinal Utilizando um Modelo Ex-Vivo do Porco

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Educação Residente em Princípios e Técnica de Cirurgia Intestinal Utilizando um Modelo Ex-Vivo do Porco

Abstract

Objectivo. melhorar a competência dos residentes com lise de aderência (LOA) e cirurgia do intestino utilizando um modelo suíno. Desenho do estudo. O intestino suíno foi removido no momento de um laboratório de anatomia, limpo e utilizado para demonstrar técnicas cirúrgicas e princípios de LOA, reparação de enterotomia, ressecção intestinal e anastomose. Os participantes foram pesquisados antes e depois da sessão de treinamento usando a escala Likert de 10 pontos. Resultados. Trinta e um residentes em diferentes níveis de treinamento participaram. Após a sessão de treinamento, houve uma melhora significativa na pontuação média para o nível de conforto com LOA (6,3 versus 7,7, ), nível de conforto com correção de enterotomia (2,8 versus 6,4, ), compreensão dos princípios de LOA (5,0 versus 7,7, ), compreensão dos princípios de correção de enterotomia (3,5 versus 7,0, ) e familiaridade com os instrumentos utilizados (5,8 versus 7,3, ). Conclusão. Sessões de treinamento usando modelo ex-vivo suíno melhoram a percepção residente de conhecimento e conforto com o reparo da LCA e enterotomia.

1. Introdução

Durante a cirurgia ginecológica secundária à endometriose, doença inflamatória pélvica e múltiplas cirurgias pélvicas, são frequentemente encontradas extensas aderências. Os residentes de Obstetrícia e Ginecologia (OB GYN) devem ser bem treinados em habilidades cirúrgicas complexas, como lise de aderência (LOA), bem como a reparação de enterotomia inadvertida. A sala de cirurgia oferece um ambiente subótimo para aprender habilidades cirúrgicas complexas, como cirurgia intestinal ou LOA. Isto é secundário a questões de segurança do paciente, restrições de tempo e fiscais, ansiedade do estagiário e variação significativa nos pacientes. Por isso, foi recomendado que uma grande parte do ensino e da prática ocorra fora da sala de cirurgia.

Em um editorial recente, Goff aponta que as chaves para aprender habilidades cirúrgicas são demonstração passo a passo, repetição, capacidade de cometer erros e falta de restrição de tempo . A antiga abordagem da aprendizagem das habilidades cirúrgicas envolvia observação prolongada pelo estagiário, seguida de repetição da realização do procedimento no paciente. Estudos múltiplos realizados durante a cirurgia geral e residências de obstetrícia e ginecologia demonstraram que o treinamento baseado em laboratório melhora as habilidades técnicas e a competência ao realizar posteriormente os procedimentos em pacientes reais. O treinamento “hands on” em cadáveres e simuladores de modelos tem se mostrado superior ao treinamento padrão e didático. O treino em laboratório permite aos formandos aprender num ambiente de baixo stress onde os erros são permitidos, os procedimentos podem ser repetidos várias vezes para melhorar a memória muscular, e o feedback informativo pode conduzir mais rapidamente à competência de competências .

Procuramos melhorar a competência dos residentes de OB GYN com LOA e cirurgia intestinal usando um modelo suíno. O objetivo do nosso estudo foi realizar um estudo piloto para avaliar o valor de um modelo ex-vivo de intestino suíno na educação dos residentes.

Um modelo de intestino suíno foi selecionado devido a semelhanças na aparência anatômica com o intestino humano. O estômago e intestino delgado de porcos e humanos são muito semelhantes na aparência. O intestino grosso, por outro lado, tem uma configuração em espiral no intestino suíno. Existem extensas quantidades de aderências nativas no intestino suíno, o que faz dele um bom modelo para a prática do LOA. Fácil disponibilidade e custo acessível são outras vantagens do uso de um modelo de intestino suíno para a educação residente.

2. Materiais e Métodos

O experimento de simulação foi realizado no Instituto Universitário de Simulação Clínica e Segurança do Paciente. O intestino delgado suíno foi colhido de suínos eutanizados previamente adquiridos pelo Departamento de Cirurgia para um Laboratório de Animais de Educação Animal (IACUC) aprovado pelo Comitê de Cuidados e Uso Institucional (IACUC). O intestino suíno foi removido em sua totalidade com seu mesentério no momento de uma sessão laboratorial animada de educação dos residentes cirúrgicos. O intestino foi limpo prendendo uma extremidade do intestino a um pedaço de tubo preso a uma torneira de pia e enxaguando através da outra extremidade aberta com água até que todo o conteúdo fosse removido. As secções foram então drenadas, secadas com palmadinhas, colocadas num saco com fecho éclair e congeladas até serem necessárias. Os espécimes ensacados foram levados para um frigorífico () 18-24 horas antes da sessão de laboratório para permitir o seu descongelamento lento. Os cortes intestinais foram retirados dos sacos com fecho de correr e colocados em bases absorventes para as sessões de treino. O modelo foi então utilizado para demonstrar técnicas cirúrgicas e princípios de LOA, reparo de enterotomia incidental e ressecção e anastomose intestinal (Figuras 1(a), 1(b), e 1(c)). O conjunto instrumental cirúrgico e o material de sutura foram os mesmos utilizados na sala de cirurgia.

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Figura 1

Bowel Surgery using ex-Modelo vivo do intestino suíno. (a) Lise de aderências; (b) Reparo de enterotomia; (c) Ressecção intestinal e anastomose.

3. Resultados

31 Os residentes de OB GYN participaram da sessão de treinamento sobre LOA e reparo de enterotomia usando o modelo suíno. Três estações foram montadas. Grupos de 5-6 residentes praticaram em uma das estações sob supervisão direta de oncologistas ginecológicos docentes por um período de 1 hora. Os residentes então praticaram por conta própria em uma das duas estações por um período adicional de 1-2 horas, sendo que cada residente passou pelo menos 20 minutos como cirurgião primário. Um questionário de auto-avaliação dos participantes foi utilizado para avaliar o efeito da sessão de treinamento. Foram obtidas pesquisas pré e pós-treinamento com os residentes em três áreas: Figura 1(a) nível de conforto com LOA, Figura 1(b) nível de conforto com reparo de enterotomia, Figura 2(a) conhecimento de princípios de LOA, Figura 2(b) conhecimento de princípios de reparo de enterotomia, e (3) familiaridade com instrumentos utilizados para cirurgia intestinal implica em trabalhar com grampeadores GI e aspecto técnico de cirurgia intestinal. A Escala de Likert é uma escala subjetiva, que um participante utiliza para quantificar sua experiência. A Escala Likert de 10 pontos foi usada para coletar dados, sendo 0 sem confiança e 10 com a máxima confiança, e a pontuação média para cada pergunta foi usada como a principal medida de resultado. Os dados coletados foram analisados usando o teste do aluno emparelhado.

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O nível de treino dos residentes participantes foi o seguinte: PGY 1, 7 (23%); PGY 2, 8 (26%); PGY 3, 11 (35%); PGY 4, 5 (16%). A experiência anterior com LOA extensa foi relatada como nenhuma para 2 (6%), <5 casos para 5 (16%), 5 a 15 casos para 10 (32%), >15 casos para 14 (45%) residentes. Experiência prévia com reparo de enterotomia foi relatada como nenhuma para 10 (32%), <5 casos para 17 (55%), e 5 a 15 casos para 4 (13%) residentes.

Foi observada uma melhora significativa em todos os parâmetros da pesquisa de treinamento. A Figura 2 mostra os gráficos das caixas de quantidade que demonstram esquematicamente os levantamentos pré e pós-sessão obtidos dos residentes que completaram a sessão de treinamento. O gráfico da caixa cerca a metade do meio da distribuição de dados e as linhas que se estendem da caixa mostram as caudas da distribuição. Após a sessão de treinamento, houve uma melhora significativa na pontuação média para o nível de conforto com LOA (6,3 versus 7,7, ) (Figura 2(a)), e nível de conforto com reparo de enterotomia (2,8 versus 6,4, ) (Figura 2(b)). Também foi observada melhora significativa nas notas médias após a sessão de treinamento no conhecimento dos princípios da LCA (5,0 versus 7,7, ) (Figura 2(c)) e dos princípios de reparo com enterotomia (3,5 versus 7,0, ) (Figura 2(d)). Houve melhora no conhecimento dos instrumentos utilizados para cirurgia intestinal (5,8 versus 7,3, ) (Figura 2(e)).

Na estratificação dos dados, a sessão de treinamento foi mais útil para os residentes juniores (PGY1, PGY2). Após a sessão de treinamento, houve uma melhora mais significativa nos residentes juniores na média de pontuação para o nível de conforto com LOA (junior 6,1 versus 7,7, /senior 6,6 versus 7,7, ), nível de conforto com reparo de enterotomia (junior 1.9 versus 6,4, /senior 3,7 versus 6,4, ), em princípios de correção da enterotomia (junior 3,0 versus 7,0, /senior 4,1 versus 7,0, ), e familiaridade com os instrumentos utilizados para cirurgia intestinal (junior 5,6 versus 7,3, /senior 6,1 versus 7,3, ).

O relatório de despesas de todo o projeto foi de 1300. O intestino delgado suíno foi colhido como subproduto do laboratório de animais de educação residente, sem custo. Nós adquirimos intestino delgado suíno de um fornecedor local de carne por um preço de $10 para outros projetos similares. O custo relacionado com a utilização das instalações, o suporte técnico para a recuperação e preparação do modelo de intestino delgado suíno e o fornecimento do conjunto básico de instrumentos cirúrgicos de laparotomia foi de $600. O custo do material de sutura (vicryl 3-0, seda 3-0) utilizado foi de $100. A taxa do instrutor para a sessão de treinamento foi de $600,

4. Comentário

Acessões extensas são frequentemente encontradas durante a cirurgia ginecológica e os residentes precisam ser bem versados com LOA, bem como a reparação da enterotomia inadvertida. Buscamos melhorar a competência dos residentes obstétricos e ginecológicos com LOA e cirurgia intestinal, em um estudo piloto, utilizando um modelo ex-vivo suíno. 31 residentes em diferentes níveis de treinamento participaram da nossa sessão de treinamento. A experiência anterior com LOA extensa e reparação de enterotomia também variou. O presente estudo sugere que sessões de treinamento em um modelo suíno melhora a percepção dos residentes sobre o conhecimento técnico e nível de conforto com LOA e reparação de enterotomia e familiaridade com instrumentos utilizados para cirurgia intestinal.

Simulação tem sido amplamente utilizada nas forças armadas, na indústria aérea e agora em especialidades médicas. A simulação tenta recriar cenas para ensinar, testar e preparar para um determinado cenário que se pode encontrar. O objetivo de qualquer treinamento baseado em simuladores cirúrgicos é ajudar o trainee a adquirir e refinar as habilidades cognitivas e técnicas necessárias para realizar um procedimento cirúrgico. A simulação cirúrgica deve sustentar a prática deliberada em um ambiente seguro, proporcionar acesso a tutores especializados, mapear experiências clínicas da vida real e proporcionar um ambiente centrado no trainee que seja construtivo para o aprendizado . O treinamento em cadáveres e simuladores de modelos tem sido demonstrado em vários estudos para ser superior ao treinamento padrão sozinho, ao realizar posteriormente os procedimentos em pacientes reais .

Existem 2 tipos de simuladores cirúrgicos. Os simuladores de baixa fidelidade utilizam materiais e equipamentos que são menos parecidos com o ambiente cirúrgico real. Os modelos de baixa fidelidade sacrificam o realismo pela portabilidade, menor custo e potencial de repetição. Exemplos de simuladores de baixa fidelidade incluem modelos de bancada como treinadores de vídeo box, placas de amarração de nó, e modelos de reparação de episiotomia. O simulador de alta fidelidade fornece realismo através de características como tacos visuais, características táteis e capacidades de feedback. Exemplos de simuladores de alta fidelidade incluiriam simuladores de realidade virtual, simuladores de procedimentos e modelos de animais vivos. Os modelos de animais vivos são considerados de alta fidelidade e são mais desejáveis para habilidades complexas. Os inconvenientes desses modelos são o alto custo, a disponibilidade limitada, e as preocupações morais e éticas.

O nosso modelo seria considerado como um intermediário para um simulador cirúrgico de alta fidelidade para o treinamento de residentes em LOA e reparação de enterotomia. O modelo suíno foi selecionado devido às semelhanças na aparência anatômica com o intestino humano, especialmente o estômago e intestino delgado. Existem também grandes quantidades de aderências no intestino suíno, o que faz dele um bom modelo para a prática da LOA. O intestino do porco, juntamente com todo o mesentério, pode ser recuperado no momento de uma anatomia ou laboratório de animais cirúrgicos, ou pode ser adquirido de um fornecedor local de carne. A recuperação, limpeza e montagem da sessão de treinamento é relativamente simples e direta.

No entanto, ao contrário de outros modelos de alta fidelidade, o nosso modelo é barato. O relatório de despesas para todo o nosso projeto foi de $1300 e permitiu a participação de 31 residentes por 5-6 horas. O custo dos sistemas de simulação cirúrgica pode ser de $4.000 a $200.000 . Os laboratórios de cirurgia de porcos custaram aproximadamente $2000 para treinar 6 residentes por 4 horas . Em uma era de orçamentos reduzidos, a fácil disponibilidade e o custo acessível são vantagens em usar um modelo ex-vivo de intestino suíno para a educação dos residentes. Vários estudos mostraram que modelos de treinamento baratos são tão bons ou melhores do que modelos caros de “alta tecnologia”. Grober et al. conduziram análises de resultados de vasovasostomia em residentes juniores randomizados para modelos de treinamento de alta fidelidade (vas deferens vivo de rato; ); treinamento de modelos de baixa fidelidade (tubos de silicone; ); ou treinamento didático sozinho (). O treinamento de habilidades cirúrgicas em modelos de bancada de baixa fidelidade foi tão eficaz quanto o treinamento em modelo de alta fidelidade para a aquisição de habilidades técnicas entre cirurgiões novatos. Tanto o treinamento em modelos de bancada de baixa fidelidade quanto o de alta fidelidade foram superiores ao treinamento didático. Outros autores relataram estudos similares mostrando igual eficácia dos modelos cirúrgicos de baixa e alta fidelidade.

O presente estudo é um estudo piloto para avaliar o valor de um modelo ex-vivo de intestino suíno na educação residente. As limitações do estudo são o tamanho pequeno da amostra, o levantamento subjetivo e a falta de evidência objetiva de melhora no desempenho cirúrgico.

Não há instrumentos validados na literatura específica para avaliar o nível de conhecimento e habilidade da cirurgia do intestino. Neste estudo foi utilizado um questionário de auto-avaliação pré e pós intervenção para avaliar o efeito da sessão de treinamento. A escala de Likert foi usada para recolher respostas e a pontuação média para cada pergunta foi usada como a principal medida de resultado. Mandel et al., observaram uma forte correlação entre a auto-avaliação dos residentes e a avaliação do corpo docente após uma sessão de treinamento em bancada cirúrgica. Este estudo, entretanto, carece de instrumentos objetivos e válidos para medir as habilidades técnicas específicas envolvidas na cirurgia intestinal. A Avaliação Estruturada Objetiva de Habilidades Técnicas (OSATS), que utiliza listas de verificação específicas de tarefas, escalas de classificação global e julgamento geral de aprovação/falha, é um método válido, objetivo e confiável para avaliar as habilidades cirúrgicas. Planejamos desenvolver um OSATS específico para cirurgia de intestino e LOA no futuro e usar um avaliador independente para avaliar o nível de habilidades do participante. Planejamos colaborar com outros programas de ensino e temos avaliadores “cegos” que avaliam o desempenho dos residentes no laboratório e na sala de cirurgia usando uma lista de verificação específica de tarefas, escalas de classificação global e julgamento geral de aprovação/reprovação.

O objetivo final de qualquer simulação cirúrgica é ajudar os cirurgiões a atingir um nível de habilidade que se traduzirá em um melhor desempenho cirúrgico na sala de cirurgia. O presente estudo não aborda esta questão. Existe um potencial de transmissão de doenças infecciosas com o modelo suíno, por isso são necessárias precauções de segurança apropriadas.

Um simulador cirúrgico deve ser considerado apenas como uma ferramenta complementar para acelerar a aprendizagem e não como um substituto para o encontro real com o paciente, que é a pedra angular da educação médica. Sutherland et al. demonstraram isso em uma revisão sistêmica de 30 ensaios controlados aleatórios de simulação cirúrgica. O autor concluiu que nenhum dos métodos de treinamento baseado em simuladores era superior ao treinamento cirúrgico formal .

Embora as limitações, nosso estudo piloto sugere que o modelo intestinal suíno é um bom modelo de ensino que utiliza recursos modestos. A identificação de métodos mais eficazes para ensinar e avaliar as competências cirúrgicas beneficiará não só os nossos estagiários, mas também os pacientes a quem nos dedicamos. Em conclusão, sessões de treinamento sobre um modelo ex-vivo suíno melhora a percepção dos residentes sobre seus conhecimentos técnicos e nível de conforto com a reparação de LOA e enterotomia. Esta é uma forma barata, segura e eficiente de ensinar estas habilidades cirúrgicas. Planejamos desenvolver um OSATS específico para cirurgia de intestino e LOA.