Erro humano

Erro humano

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Introduction

O erro humano é frequentemente citado como uma causa de acidentes, quando todos os outros factores foram eliminados. Isto não significa que o erro humano não possa ser investigado por princípios científicos. Na verdade, hoje em dia, há um interesse considerável na investigação do erro humano. O objectivo deste artigo é descrever os erros humanos e as suas relações com os acidentes de trabalho.

Definição de erro humano

O objectivo deste capítulo é definir o que é considerado “erro humano”. Outro, o objetivo é comparar as visões tradicionais e modernas do erro humano.

É muito difícil fornecer uma definição satisfatória de erros humanos, uma vez que estes são frequentemente o resultado de uma sequência complicada de eventos e, portanto, um fenómeno elusivo a analisar. No entanto, a Reason definiu “erro humano” da seguinte forma: “O erro será tomado como um termo genérico para abranger todas as ocasiões em que uma seqüência planejada de atividades mentais ou físicas não consegue alcançar o resultado pretendido, e quando essas falhas não podem ser atribuídas à intervenção de alguma agência do acaso”. Por outro lado, tem sido dito que errar (ou seja, cometer erros) é humano. O erro humano é um elemento que não pode ser totalmente eliminado, mas se os erros típicos forem identificados, a maioria deles também pode ser evitada.

De acordo com o ponto de vista tradicional, o erro humano é uma causa de falha e acidente. De acordo com uma nova abordagem filosófica, o erro humano é um sintoma de falha, que reflete os problemas mais profundos existentes em um sistema. O exame do erro humano fornece informações para mergulhar sob o rótulo simplista de “erro humano”. O erro humano é uma atribuição após o fato, e está sistematicamente relacionado a pessoas, ferramentas, tarefas e ambiente operacional, .

Embora não haja uma definição unânime de erro humano, o pensamento geral mudou de atribuir culpa a um indivíduo para uma abordagem contextual muito mais ampla.

Uma classificação de erro humano os considera como ‘erros de ação’ (ação não como planejada), que podem ser categorizados como ‘escorregões’ ou ‘lapsos’; ou como ‘erros de pensamento’ (ação como planejada) – classificados como ‘erros’. A natureza inadvertida de tais erros distingue-os das acções deliberadas (conhecidas como “violações”), em que um indivíduo adopta intencionalmente e conscientemente um curso de acção incorrecto.

Identificação do erro humano

O objectivo deste capítulo é descrever como identificar o erro humano. Primeiro, será apresentado o modelo “Swiss Cheese”. Em seguida, serão examinados diferentes métodos que podem ser usados para identificar as causas dos erros humanos.

Acidentes são raros

No conhecido modelo “Swiss Cheese”, a razão sugeriu que existem várias defesas intrínsecas e condições atípicas que previnem acidentes. Em um mundo ideal, cada camada defensiva estaria intacta. Na realidade, porém, elas são mais como fatias de queijo suíço, tendo muitos buracos. Esses buracos estão continuamente abrindo, fechando e mudando a sua localização. Um acidente acontece quando os buracos em muitas camadas se alinham momentaneamente para permitir uma trajetória de oportunidade de acidente. A principal mensagem do modelo “queijo suíço” é que a chance de fatores de perigo encontrarem todos os buracos alinhados em todas as defesas a qualquer momento é muito pequena e por isso os acidentes são bastante raros.

Fator humano

Num estudo sueco, dez investigadores profissionais de acidentes foram entrevistados. Eles listaram oito significados diferentes para os fatores humanos e concluíram que não existe uma definição profissional do fator humano. O estudo concluiu que os significados do fator humano 1) evoluem sempre no processo dinâmico de produção e compreensão da linguagem, 2) são dependentes do contexto, e 3) emergem através da fala, como um tipo de discurso. Os mesmos comentários estão também relacionados com o conceito de erro humano.

Falhas cognitivas

O objectivo do Questionário de Falhas Cognitivas (CFQ) é medir as falhas auto-relatadas na percepção, memória e função motora . A escala foi apresentada a 240 trabalhadores elétricos do Exército dos Estados Unidos. O CFQ previu tanto acidentes de carro como acidentes de trabalho. Quando foi solicitado aos capatazes que avaliassem o desempenho de segurança no local de trabalho de 158 trabalhadores, as avaliações dos capatazes e funcionários correspondiam muito bem umas às outras (r = .79).

Baseado no Questionário de Falhas Cognitivas, Wallace e Chen desenvolveram a Escala de Falhas Cognitivas no Local de Trabalho com 22 itens como “Não se lembra se desligou ou não o equipamento de trabalho? Usando esta escala, os pesquisadores mostraram que a falha cognitiva geral previa comportamentos inseguros e microacidentes dos trabalhadores americanos. Mais tarde, com uma amostra menor, a mesma escala previu classificações de segurança do supervisor, lesões e dias de trabalho perdidos.

O processo de falha cognitiva também foi estudado em consumidores britânicos. Normalmente os consumidores se esqueceram de comprar um item, e por isso tiveram que voltar à loja novamente. O segundo erro mais comum entre os consumidores foi esquecer a lista de compras em casa. Os consumidores mais velhos relataram menos erros do que os mais jovens – a idade talvez conferindo experiência sobre como lidar com as compras e a concepção de métodos práticos para evitar erros passados.

Estes mesmos investigadores também examinaram o fenómeno da ponta de língua através da análise de diários, que os voluntários mantiveram durante quatro semanas. Os voluntários anotaram 75 dicas de experiências com a língua, que foi uma média de 2,5 dicas por diarista. Não houve diferenças de gênero na vivência do estado da ponta da língua. O objetivo da ponta da língua era uma pessoa familiar para o orador em um de cada três casos.

Estes estudos revelaram diferentes métodos para medir as falhas cognitivas, mesmo em situações do dia-a-dia. Também indicaram que as falhas cognitivas e os processos estavam relacionados com lesões e erros humanos.

Factores que levam a erros humanos

O objectivo deste capítulo é examinar os factores que têm um efeito sobre os erros humanos. A análise é baseada no modelo SRK (Skill – Rule – Knowledge) de Rasmussen:

1. Comportamento baseado na morte representa automaticamente o desempenho sensorimotor sem controle consciente. O desempenho no trabalho é baseado em sub-rotinas que estão sujeitas a um controle de nível superior.
2. Comportamento baseado em regras acontece em uma situação de trabalho familiar, onde uma regra armazenada conscientemente controlada é aplicada. O desempenho é orientado a objectivos, mas estruturado por um controlo de avanço através de uma regra armazenada.
3. O comportamento baseado no conhecimento acontece em situações desconhecidas, onde um objectivo é explicitamente formulado, com base numa análise do ambiente e dos objectivos gerais da pessoa. Os meios devem ser encontrados e selecionados de acordo com os requisitos da situação.

Em um estudo dos motoristas britânicos, os erros foram definidos como o fracasso das ações planejadas para alcançar as conseqüências pretendidas. As mulheres motoristas eram mais propensas a lapsos inofensivos, enquanto os homens relataram mais violações. O número de violações diminuiu com a idade, mas o número de erros não diminuiu.

Na companhia sérvia de energia elétrica, os erros humanos foram analisados pelo Juízo de Probabilidade Absoluta. Isto é baseado no pressuposto de que as pessoas podem avaliar diretamente sua probabilidade em caso de erro humano. Os erros humanos com maior probabilidade de acontecer foram a falha no uso de ferramentas prescritas e a ausência de autorização de trabalho. Na análise de 500 incidentes com tubulações em uma fábrica química britânica, 41% das causas imediatas de incidentes foram de origem humana e 31% foram erros operacionais.

Hospitais são outro ambiente de trabalho, onde os erros humanos podem ter consequências fatais. Na ala de cardiologia de um hospital japonês foram relatados 181 eventos acidentais e incidentais durante um período de seis meses. Um total de 40 dos eventos relatados foram classificados como erros baseados em habilidades, 52 como erros baseados em regras, e sete incidentes foram designados como erros baseados em conhecimento. Um total de 12 erros foram considerados como ameaçadores de vida. Os eventos de drogas adversas representaram cerca de 25% dos erros humanos nos hospitais. A maioria dos acidentes foram erros humanos cometidos pelos médicos e enfermeiros, na verdade apenas 3-5% dos erros foram devidos a equipamento.

Tráfico aéreo é uma das indústrias críticas para a segurança, onde o efeito do erro humano tem que ser examinado minuciosamente. A maioria dos acidentes de aviação comercial nos Estados Unidos foi devida ao erro do piloto, dos quais mais de metade foram erros de habilidade, mais de um terço foram erros de decisão, abaixo de um em cada dez erros de percepção, sendo que o último grupo foi a violação dos regulamentos.

Aircraft mechanics in Australia reportou 666 erros humanos. Eles gastaram 65% do seu tempo de trabalho corrigindo erros baseados em habilidades, 32% foram erros baseados em regras, e 3% como erros baseados em conhecimento. Com base em relatórios de incidentes, os pesquisadores avaliaram que os relatórios de erros baseados em habilidades eram mais confiáveis que os relatórios de erros baseados em regras e conhecimento. Subsequentemente, examinaram um conjunto de dados mais alargado e revelaram que apenas os erros baseados em competências estavam relacionados com acidentes de trabalho. Além disso, eles relataram que lapsos de memória, violações de regras e erros baseados no conhecimento foram os erros humanos mais comumente identificados pelos mecânicos de aeronaves.

Os erros baseados em mortes foram o acto inseguro mais comum encontrado nas minas australianas. Operações inadvertidas ou falhadas foram os tipos mais gerais de erros baseados em habilidades. Estes erros eram tipicamente o resultado de uma falha no monitoramento visual ou da ativação inadvertida de um controle.

O modelo SRK de Rasmussen pode ajudar a identificar as razões do erro humano de uma forma mais detalhada em comparação com o conceito tradicional geral de “erro humano”.

Factores organizacionais por detrás do erro humano

Numa companhia de comboios japonesa, os maquinistas que cometeram erros eram obrigados a participar numa aula de formação obrigatória. Para evitar esta “penalização” – uma perda de face – os maquinistas não reportaram qualquer erro. Esta prática levou a mais de 100 mortes em acidentes com trens pendulares. Assim, esta medida organizacional para criminalizar os motoristas que cometeram um erro humano (forçando-os a participar de uma classe de treinamento) resultou em ainda mais fatalidades.

Um efeito semelhante é de se esperar em relação à Visão de Acidentes Zero exibida por alguns empregadores. Se a vontade de prevenir qualquer acidente for louvável, pressões excessivas, conscientes ou não, podem induzir os empregados e/ou gerentes médios a não relatar certos acidentes para evitar sanções diretas ou indiretas. Isto pode levar a não tratar as causas de acidentes que mais tarde podem resultar em efeitos mais graves.

O método REVIEW consistiu em 16 medidas de saúde organizacional como atitudes do pessoal, comunicação departamental e treinamento. Por exemplo, o descuido e o treinamento inadequado podem aumentar o risco de erro humano. O método ajudou a identificar falhas latentes feitas pela alta gerência e pela gerência de linha, o que levou a erros humanos e acidentes. Esta lista de verificação foi enviada aos maquinistas de comboios australianos. Foram encontrados três factores problemáticos: atitude do pessoal, manutenção e equipamento operacional.

Para resumir, há alguns fatores organizacionais que podem influenciar o comportamento dos funcionários para que eles cometam erros. Penalizar o “erro humano” geralmente leva a esconder ou negar que erros já aconteceram.

Erro humano e acidentes

Na vida cotidiana, geralmente acredita-se que erros humanos podem causar ferimentos. Isto é confirmado por estudos empíricos.

É geralmente aceite que 80-90% dos acidentes são devidos a erro humano. Por exemplo, aproximadamente 70% dos acidentes com aeronaves foram atribuídos a erro humano. Num estudo finlandês, os erros humanos foram envolvidos em 84% dos acidentes graves e em 94% dos acidentes fatais.

Nos acidentes profissionais fatais que ocorreram na Austrália, dois em cada três foram devidos a erros baseados em habilidades, um quinto a erros baseados em regras e o outro quinto a erros baseados no conhecimento. As práticas de trabalho do equipamento estavam relativamente claramente relacionadas com erros baseados em regras, equipamento de protecção pessoal com erros baseados em competências, e procedimentos de gestão inseguros com erros baseados no conhecimento. Em acidentes fatais em estaleiros de construção britânicos, tanto os erros baseados em competências como os erros baseados no conhecimento causaram nove fatalidades, enquanto apenas três fatalidades foram devidas a erros baseados em regras.

Num estudo mexicano recente, os peritos em segurança documentaram 70 factores humanos que causaram lesões nas mãos. Estes factores foram classificados como factores pessoais, erro humano, condições inseguras e factores organizacionais, respectivamente. Os tipos mais frequentes classificados como erro humano foram o manuseio inadequado de objetos pesados, tentativas de poupar tempo na condução de sua operação e o operador não respeitou as regras e procedimentos de segurança. Esse estudo não contribuiu significativamente para o conhecimento do erro humano, mas destacou o interesse atual sobre o “erro humano”.

Pensa-se geralmente que os erros são invariavelmente negativos, sempre a serem evitados. A abordagem oposta é a de realizar um treinamento que permita os erros. Quando os dactilógrafos alemães estavam sendo ensinados a usar computadores, as disciplinas do grupo de treinamento de tolerância a erros escreviam menos palavras e gastavam mais tempo corrigindo-as do que as disciplinas do programa de treinamento de tolerância a erros. No entanto, os datilógrafos no grupo de erros que permitem lidar melhor com uma tarefa difícil do que o grupo de controle.

Estes estudos revelam que o erro humano contribui significativamente para lesões ocupacionais. Assim, a prevenção do erro humano é também uma forma de prevenir os acidentes de trabalho.

Prevenção do erro humano

Na prevenção de erros humanos, apenas alguns meios práticos e diários disponíveis para os trabalhadores individuais foram estudados: 1) Beber café ajuda a manter a vigilância, e 2) o stress pode aumentar a probabilidade de erros, e assim reduzir o stress é outra forma de prevenir acidentes.

Estar focado

Uma revisão sistemática da Cochrane baseada em 17 estudos mostrou que a ingestão de cafeína poderia prevenir erros humanos. A cafeína melhora a formação do conceito e o raciocínio, a memória, a orientação e a atenção e percepção. A ingestão de café após uma sesta diminuiu significativamente os erros humanos entre os trabalhadores por turnos. Por outro lado, a melhor redução de erros humanos foi alcançada quando a informação sobre acidentes foi fornecida de tal forma (por exemplo, o modelo SRK de Rasmussen) que correspondeu ao modo de pensar dos funcionários.

Anular o stress

Um estudo com pessoal da Marinha Real Britânica mostrou que empregados altamente stressados tinham mais probabilidade de sofrer um acidente no local de trabalho porque tinham uma propensão para sofrer falhas cognitivas. Como o stress é uma das principais fontes de erro humano, então reduzir o stress é uma forma de reduzir os erros humanos. O trabalho apressado aumenta o stress e os acidentes. Assim, se se pode abrandar a pressa no local de trabalho, esta será uma forma de reduzir os erros humanos.

Conclusão

O erro humano no local de trabalho é um fenómeno comum, pode causar distúrbios e acidentes de trabalho. Embora não exista um método garantido para prevenir erros humanos, evitando o stress, e mantendo o foco no consumo de café são os métodos mais utilizados, práticos e diários disponíveis para todos.

Como definido no início, os erros humanos são tipicamente resultados de longas cadeias de eventos, e prevenir erros humanos nos locais de trabalho requer diferentes tipos de acções preventivas: competências e consciência de segurança a nível individual sobre os factores de risco de erros humanos, consciência de segurança e liderança fornecida pelas organizações (gestores e supervisores que reconhecem os factores de risco de erros humanos), e recursos técnicos apropriados (design seguro; soluções que não requerem o envolvimento humano activo, tais como corrimões, cortinas de luz, etc.) – ambos estando disponíveis nos mercados (produzidos) e a preços razoáveis para que as empresas possam pagar o investimento.