Essofagite herpética no estudante de medicina imunocompetente
Abstract
Esofagite causada pelo vírus do herpes simples (HSV) é frequentemente documentada durante períodos de imunossupressão em doentes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV); é rara em doentes com diagnóstico imunocompetente. Relatos de casos de esofagite herpética em estudantes de ciências da saúde são extremamente raros. A doença apresenta-se com um quadro clínico caracterizado por condinofagia aguda e dor retroesternal sem causas e úlceras óbvias, evidenciada endoscopicamente no esôfago middistal. O diagnóstico depende da endoscopia, biópsias para estudos patológicos e técnicas de imuno-histoquímica. O curso da doença é frequentemente benigno; no entanto, o tratamento com aciclovir acelera o desaparecimento dos sintomas e limita a gravidade da infecção. Neste relatório, apresentamos um caso de esofagite herpética em um estudante de medicina imunocompetente, com referência às suas características clínicas, diagnóstico e tratamento. A doença pode ter se manifestado como resultado do estresse emocional experimentado pelo paciente.
1. Introdução
Esofagite causada pelo vírus do herpes simples (HSV) é freqüentemente documentada durante períodos de imunossupressão em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esta condição também pode ocorrer como uma infecção primária em indivíduos que tomam medicamentos imunossupressores e, portanto, é considerada uma doença oportunista .
Casos de esofagite herpética em jovens imunocompetentes são raros na literatura; relatos em que o paciente é um estudante de saúde são ainda mais incomuns.
Assim, o objetivo deste relato de caso é descrever a esofagite causada pelo vírus do herpes simples em uma estudante de medicina imunocompetente, saudável, do sexo feminino.
2. relato de caso
Uma estudante de 22 anos de idade, branca, única estudante de medicina relatou dor ao engolir. A dor manifestou-se quatro dias antes da apresentação e começou com uma dor epigástrica ardente e uma azia intensa. A paciente estava auto-medicada com omeprazol e domperidona sem sucesso. Após aproximadamente 12 horas, houve mudança no padrão de dor, que era constritiva e intermitente e estava localizada na região esternal.
O paciente desenvolveu astenia, mal-estar, perda de apetite e febre diária de até 38,5ºC durante a tarde/noite. Ela relatou uma perda de peso de 5 kg durante uma semana com náusea e odynophagia associadas para sólidos, pastas e líquidos. Inicialmente ela sentiu dor apenas no esôfago distal, que mais tarde se expandiu para a extensão total do esôfago.
Um exame físico revelou leve hiperemia na orofaringe, bom estado geral e mucosa com coloração normal. A paciente estava hidratada, afebril, acianótica e anictérica. O sistema respiratório, sistema cardiovascular e abdômen não sofreram alterações. Além disso, ela não apresentou linfadenopatia cervical, axilar ou inguinal.
Os testes realizados na paciente estão listados na tabela do quadro, e os resultados são fornecidos na Tabela 1.
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| Legend: SGPT/ALT: transaminase serumglutamico-pirúvica/ transaminase alanina. SGOT/AST: serumglutamicoxaloacetica transaminase/transaminase para-estatal. IgM: imunoglobulina M. IgG: imunoglobulina G. |
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As seguintes observações foram feitas durante a endoscopia digestiva superior (Figura 1): numerosas lesões na superfície esofágica que eram de cor amarelo-esbranquiçada, pleomórficas e isoladas em pequenas placas circulares com erosões centrais e até mesmo depressão com hiperemia na linha de base; estas lesões eram mais proeminentes no terço distal do esôfago, indicando esofagite infecciosa.
No exame anatomopatológico do esôfago, a mucosa esofágica mostrou ulceração com a presença de células multinucleadas com núcleos sobrepostos e aspecto de vidro fosco, o que é consistente com infecção herpética (Figura 2).
Um estudo imunohistoquímico do esôfago do paciente revelou que o paciente era positivo para o vírus do herpes tipo 1 (Figura 3). O ensaio utilizado foi um ensaio de coelho policlonal anti-herpes simplex virus tipo 1 (Dako, Albertslund, Dinamarca).
O paciente foi tratado com aciclovir oral (800 mg) 5 vezes ao dia durante 7 dias. A melhora precoce foi observada no terceiro dia, e a resolução completa dos sintomas foi alcançada em 1 semana.
3. Discussão
A incidência de HSV em pacientes imunocomprometidos, como portadores do HIV, receptores de transplante de órgãos, pacientes com neoplasias e indivíduos tratados com corticosteróides ou drogas imunossupressoras, é alta. Além disso, o HSV tem uma gama de manifestações, desde infecções assintomáticas a doenças fatais. A esofagite herpética é freqüentemente diagnosticada em pacientes imunocomprometidos, mas também pode ocorrer em pacientes imunocompetentes .
Esofagite herpética parece ser mais comum em homens, com uma proporção de 3 homens afetados para cada 1 mulher; entretanto, no presente relato o paciente é do sexo feminino. As manifestações clínicas iniciais incluem odinofagia e azia, e os pródromos incluem febre, dor de garganta e sintomas respiratórios. Lesões orofaríngeas ou genitais simultâneas são relatadas como sintomas em apenas 20% dos casos. Outros sintomas publicados anteriormente na literatura incluem o início agudo de queixas esofágicas como dor torácica (46,4%), odinofagia (60,7%), disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos (37,5%), azia, e/ou vômito .
Antes do aparecimento dos sintomas digestivos superiores, o curso clínico inclui sintomas inespecíficos de gripe com temperatura de 39°C, mal-estar, anorexia e perda de peso. Neste caso, o paciente apresentava astenia, mau estado geral, perda de apetite e febre diária de até 38,5°C durante a tarde ou no início da noite .
Ocasionalmente, a coalescência de úlceras no terço inferior do esôfago pode se assemelhar a esofagite péptica severa. Assim, é importante ter uma suspeita clínica adequada para orientar a biópsia e cultura da mucosa esofágica .
O diagnóstico da esofagite herpética é geralmente feito pela endoscopia digestiva superior, que frequentemente revela o extenso envolvimento da doença com numerosas úlceras e exsudados esbranquiçados . Além disso, a endoscopia pode revelar aspectos de lesão e permite a amostragem de tecidos para histologia e cultura viral .
Um exame patológico pode fornecer características citopatológicas e imunohistoquímicas que são úteis para confirmar a doença. Tanto a reação em cadeia da polimerase (PCR) como os ensaios de imunofluorescência direta (DFA) são viáveis nestes casos. Os estudos DFA podem fornecer resultados mais rápidos; no entanto, têm uma sensibilidade de apenas 69-88%, enquanto os testes PCR têm uma sensibilidade de 92-100% com 100% de especificidade. Finalmente, culturas virais obtidas de lesões suspeitas observadas na endoscopia digestiva superior podem confirmar o diagnóstico .
No entanto, o aspecto endoscópico da esofagite herpética pode ser confundido com a esofagite eosinofílica ou com a esofagite causada por Candida sp. ou citomegalovírus (CMV) .
Resultados negativos foram obtidos pelo método de imunoensaio tanto para IgM quanto para IgG contra o herpes simplex (Tabela 1). Este resultado pode ter ocorrido porque o caso actual é uma infecção primária ou porque o teste serológico foi realizado precocemente (antes da produção de anticorpos). O diagnóstico clínico foi baseado na histopatologia e imunohistoquímica positivas.
Acredita-se que a esofagite herpética é autolimitada em doentes imunocompetentes. A cura espontânea pode ocorrer após várias semanas; entretanto, relatos de casos sugerem que a recuperação pode ser acelerada pelo tratamento com aciclovir ou valaciclovir. Embora não existam estudos clínicos documentando os benefícios da terapia antiviral em hospedeiros imunocompetentes, seu benefício em pacientes imunocomprometidos foi claramente documentado .
entre os casos relatados de adultos que receberam terapia com aciclovir, a maioria alcançou uma resposta clínica em 24-72 horas, e todos se tornaram assintomáticos em 4 a 14 dias sem complicações . Estas observações sugerem que a terapia antiviral em hospedeiros imunocompetentes pode acelerar a resolução dos sintomas e pode prevenir complicações.
Finalmente, a fisiopatologia clínica da infecção primária por HSV não é bem compreendida, embora seja sabido que o estresse pode ser um importante fator imunossupressor .
Importante, o fato de a paciente estar em uma situação de estresse emocional devido à saúde de sua mãe e suas avaliações universitárias podem ter contribuído para a manifestação do herpes esofágico sintomático, embora estudos tenham demonstrado que a ligação entre estresse psicossocial e herpes oral é mais forte que a ligação entre estresse e herpes esofágico ou vaginal .
Adicionalmente, acredita-se que a associação entre o estresse psicossocial e a manifestação sintomática da doença é mais forte na população feminina; portanto, as mulheres são mais vulneráveis ao herpes influenciado pelos efeitos psicológicos do que os homens .
Esofagite herpética deve ser levada em consideração em pacientes imunocomprometidos. Entretanto, é muito importante esclarecer que embora a esofagite herpética seja uma doença rara em pacientes imunocompetentes, é vital investigar a possibilidade de que essa doença possa existir nesses pacientes e incluí-la no diagnóstico diferencial, mesmo em pacientes saudáveis.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.