Glenoid Labrum
Descrição
O labrum glenoidal (ligamento glenoidal) é um rebordo fibrocartilaginoso preso à margem da cavidade glenoidal na omoplata. A articulação do ombro é considerada uma articulação esférica e de encaixe. No entanto, em termos ósseos, o “encaixe” (a fossa glenoidal da escápula) é bastante raso e pequeno, cobrindo no máximo apenas um terço da “bola” (a cabeça do úmero). O “encaixe” é aprofundado pelo labrum glenoidal.
O labrum é triangular em secção, a base é fixada à circunferência da cavidade, enquanto que a borda livre é fina e afiada.
É contínuo acima com o tendão da cabeça longa do bíceps braquial, o qual emite dois fascículos para se misturar com o tecido fibroso do labrum.
Estrutura
O labrum glenoidal é semelhante ao menisco do joelho. É uma estrutura fibro-cartilaginosa de borracha que envolve a cavidade glenoidal, aprofundando o encaixe, proporcionando estabilidade estática à articulação glenumeral. O labrum é descrito como um relógio com 12 horas em cima (superior), 3 horas em frente (anterior), 6 horas em baixo (inferior) e 9 horas atrás (posterior). Os médicos podem inverter as 3 horas e as 9 horas para o ombro esquerdo descrevendo as 3 horas para trás. Isto pode ser confuso, por isso a Sociedade Europeia de Ombros & Cirurgiões de Cotovelo (SECEC) concordou em manter as 3 horas à frente para cada ombro.
O labrum glenoidal tem aproximadamente 4 mm de espessura e é redondo ou triangular em secção transversal.
A cápsula da articulação glenoumeral liga-se ao lábio glenoidal. O labrum glenoidal é contínuo com:
- superior: tendão da cabeça longa do bíceps braquial
- anterior:faixa anterior do ligamento glenoumeral inferior
- médio: ligamento glenoumeral (variável)
Pertinência clínica
As maiores instabilidades ou síndromes de dor estão associadas a lesões ou alterações morfológicas no complexo glenóide labrum ou na cabeça longa do tendão do bíceps de origem. As primeiras descrições anatômicas remontam a Fick em 1910 e, desde então, muitos autores descreveram a anatomia dessas estruturas. Foi Snyder quem introduziu o termo lesões SLAP, classificando as alterações superiores, anteriores e posteriores do labrum em quatro graus. Ainda não está claro se todas as alterações descritas e artroscopicamente observadas são devidas a uma lesão pós-traumática, adquirida ou se variações anatômicas também podem estar presentes. Para elucidar este problema, 36 articulações do ombro do cadáver foram inspecionadas macroscopicamente e seccionadas para avaliação microscópica. Aqui a glenoide pôde ser dividida em uma área superior e uma anterior- superior, demonstrando uma grande variedade de alterações morfológicas da glenoide labral, enquanto os setores dorsal e inferior da glenoide mostraram uma anatomia relativamente uniforme de uma ligação labrum-glenoidal firme. Quatro tipos de fixação do tendão do bíceps puderam ser identificados de forma semelhante à descrição dada por Vangsness. Além disso, uma variedade de alterações anterossuperiores pôde ser encontrada. O orifício sublabral, como descrito por Esch no cenário clínico, foi encontrado como uma variante fisiológica. O conhecimento preciso da morfologia anatômica da glenóide normal em suas variações parece ser necessário para entender as variantes e permitir distinguir entre as variantes anatômicas fisiológicas e as alterações patanatômicas em imagem e o cenário clínico.
Anatomic Variants
As principais variantes ocorrem nos Setores 1 e 2.
Região Superior, ou Setor 1
Esta é provavelmente a área com mais variantes anatômicas. Em indivíduos jovens, o labrum adere fortemente à borda da cavidade glenoidal, mas com a idade, desenvolve-se um recesso, embora este não seja patológico. É certamente normal enquanto houver cartilagem articular até a inserção mais periférica das fibras labrais.
Região Anterosuperior, ou Setor 2
Aqui novamente existem muitas variantes anatômicas, mais ou menos relacionadas com a idade. Normalmente, o labrum é arredondado e móvel em relação à borda da Cavidade Glenoidal (Sublabral ou Foramen da Weitbrecht).
As variantes mais frequentes são:
- Livre (13,5%) ou sem labrum
- Estreito, “parecido com um fio” do Ligamento Glenoumeral Médio em continuidade com a Placa de Pé Biceps (Complexo Buford) (12%) .
Biomecânica
O labrum tem várias funções, e 3 em particular:
- Aumenta a área de contacto entre a cabeça umeral e a escápula, em 2 mm Antero-posterior e 4.5 mm Supero-inferior;
- Contribui para o efeito “Viscoelastic Piston”, mantendo -32 mmHg de pressão negativa intra-articular; é especialmente eficaz contra a tensão de tração e, em menor grau, contra a tensão de cisalhamento;
- Proporciona inserção para estruturas estabilizadoras (Cápsula e Ligamentos Glenoumerais), como um “cruzamento” fibroso. Lábio e ligamentos estão em sinergia num verdadeiro complexo, variando a contribuição de cada estrutura com a posição do membro: na abdução e rotação externa (ABER), o Ligamento Glenoumeral Inferior (IGHL) absorve 51% das tensões, o Ligamento Glenoumeral Superior (SGHL) 22% e o Ligamento Glenoumeral Médio (MGHL) 9% .
Avaliação
A capacidade de prever a presença de uma laceração labral glenoidal por exame físico foi comparada com a de ressonância magnética (convencional e artrograma) e confirmada com artroscopia. Havia 37 homens e 17 mulheres (média de idade, 34 anos) no grupo de estudo. Desse grupo, 64% eram atletas arremessadores e 61% relembraram eventos traumáticos específicos. A avaliação clínica incluiu história com atenção específica à dor com atividades aéreas, estalidos e casos de instabilidade do ombro. O exame físico incluiu a apreensão, relocação, carga e deslocamento, sinal de sulco inferior e testes de manivela. A artroscopia do ombro confirmou lesões labrais em 41 pacientes (76%). As ressonâncias magnéticas produziram uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 85%. O exame físico produziu uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 85%. O exame físico é mais preciso na previsão de lacerações labrais glenoidais do que a ressonância magnética. Nesta era de contenção de custos, completar o trabalho diagnóstico na clínica sem estudos auxiliares dispendiosos permite que o cuidado do paciente prossiga da forma mais oportuna e econômica.
As diferentes lesões do labrum glenoidal são descritas. Elas podem envolver a parte antero-inferior, a posterior ou a superior (lesões SLAP) do lábio. A artrografia por TC é a modalidade de imagem padrão ouro neste campo de anormalidades do ombro.
Epidemiologia
O termo SLAP (“superior labrum anterior posterior”) foi inicialmente cunhado por Snyder e seus colegas enquanto realizavam uma revisão retrospectiva de uma grande amostra de artroscopias do ombro. Enquanto a verdadeira incidência global de lacerações SLAP é desconhecida, a incidência entre pacientes submetidos a artroscopia é relatada entre 6 e 26% .
Classificação
Quatro tipos de lesões SLAP foram descritos inicialmente:
- Tipo I demonstrou desgaste degenerativo com inserção do bíceps intacto
- Tipo II, descolamento da inserção do bíceps
- Tipo III, um rasgo de balde com fixação do tendão do bíceps intacto ao osso
- Tipo IV, uma laceração intra-substancial do tendão do bíceps com rasgão do lábio superior
Factores de Risco
Num estudo prospectivo observacional de 544 artroscopias consecutivas do ombro que incluiu 139 rasgões SLAP, diferentes tipos de rasgões foram associados a condições ou actividades particulares. As lacerações do tipo I estavam associadas a aumento da idade, doença do manguito rotador e osteoartrite; as lacerações do tipo II estavam associadas a esportes aéreos; e as lacerações dos tipos III e IV estavam associadas a ocupações de alta demanda. Os autores do estudo não definiram ocupações de alta demanda ou especularam por que tais ocupações estavam associadas a lesões do tipo III ou IV, já que poucas foram identificadas no estudo.
Mecanismos de lesão
Dadas essas associações, diferentes tipos de lesões SLAP provavelmente envolvem diferentes mecanismos de lesão. De acordo com uma revisão retrospectiva de 84 lesões labrais diagnosticadas artroscopicamente, o mecanismo mais comum envolveu uma lesão do tipo tração inferior, seja por uma queda ou um puxão súbito ao levantar um objeto pesado . Outros mecanismos comuns incluíram luxação glenumeral traumática ou abdução repetitiva do ombro e rotação externa (por exemplo, arremessadores e outros atletas aéreos). Um golpe direto no ombro ou uma queda em uma mão estendida também pode causar um rasgo SLAP. Uma predisposição para sustentar certos tipos de lesões SLAP pode ter origem em comorbidades subjacentes do ombro, tais como instabilidade multidirecional ou alterações degenerativas crônicas.
De acordo com alguns pesquisadores, o mecanismo “peel-back” é responsável pelas lesões labrais de Tipo II . Neste mecanismo, a tensão excessiva na fixação do tendão do bíceps quando o ombro é colocado em abdução e a rotação externa máxima leva à separação e rasgamento do labrum posterior superior da glenóide. Atletas de arremesso aéreo (por exemplo, lançadores de beisebol, lançadores de críquete) e operários que balançam as ferramentas aéreas frequentemente assumem esta posição.
Durante movimentos aéreos repetitivos que envolvem abdução a 90 graus e rotação externa máxima, aumentos no intervalo de rotação externa podem ser vistos ao longo do tempo. Frequentemente, este aumento está associado a uma perda da rotação interna, um padrão denominado défice de rotação interna glenoumeral (GIRD) . Embora ainda não esteja claro como a GIRD se desenvolve, ela pode levar ao aperto da cápsula posterior, que por sua vez altera a mecânica translacional da cabeça umeral dentro da glenóide. Estas alterações podem levar a impacto interno e lesão labral posterior.
Tratamento
Tratamento e Resultados pós-operatórios
Tipicamente requer seis meses e muitas vezes até 12 meses para retornar ao arremesso após a reparação cirúrgica de uma lesão SLAP. A cicatrização não deve ser apressada. O paciente deve trabalhar através dos estágios apropriados de reabilitação gradualmente e os clínicos devem se precaver contra o progresso prematuro do paciente. Dada a complexidade e a importância da reabilitação pós-operatória, os pacientes são melhor atendidos participando de um programa de reabilitação sob a supervisão de um fisioterapeuta, treinador atlético ou clínico comparável.
O programa de reabilitação pós-operatória é tipicamente dividido em três fases:
- Fase 1 Fase de proteção máxima (duração aproximada de seis semanas)
- Fase 2 Fase de proteção moderada (duração aproximada de seis semanas)
- Fase 3 Fase de proteção mínima (duração aproximada de 14 semanas)
Fase 1 Fase de proteção máxima
A fase de proteção máxima começa no dia seguinte à cirurgia até cerca de seis semanas. Durante esta fase o objetivo principal é proteger o reparo cirúrgico da reinjugação e minimizar a dor e inflamação. O paciente está normalmente em uma funda durante as seis semanas completas; evitar qualquer movimento que carregue o tendão do bíceps é fundamental. O paciente começa a realizar exercícios de movimento assistido passivo e activo (ROM) durante esta fase, mas estes são limitados. O movimento protegido começa com o movimento passivo abaixo dos 90 graus de flexão do ombro e abdução, e progride gradualmente após as primeiras duas semanas. O movimento ativo limitado é introduzido gradualmente. Ao final desta fase, o paciente começa a realizar alguns exercícios básicos de força isométrica.
Fase 2 Fase de Proteção Moderada
A fase de proteção moderada começa aproximadamente na sétima semana e continua até a semana 12. Durante esta fase, um dos principais objectivos é recuperar o intervalo de movimento activo total. Por volta da semana 10, a carga ativa do tendão do bíceps pode começar. Se a ROM completa não for obtida com o programa básico, exercícios adicionais de alongamento e mobilização podem ser necessários. Níveis crescentes de resistência são usados para exercícios de estiramento escapular e manguito rotador. Exercícios para desenvolver a força do núcleo são realizados durante esta fase.
Fase 3 Fase de Proteção Mínima
A fase de proteção mínima começa aproximadamente na semana 13 e continua até a semana 26. Durante esta fase, o paciente pode gradualmente retomar as atividades ocupacionais de arremesso ou de sobrecarga até que a função completa seja restaurada. O arremesso de um monte pode começar cerca de 24 a 28 semanas após a cirurgia, na maioria dos casos. É fundamental que a mobilidade total do ombro seja alcançada. Toda a força e movimento dos estabilizadores da escápula e músculos do manguito rotador devem ser alcançados antes que a atividade completa seja retomada. Para prevenir reinjúrias, é importante que a mecânica de arremesso de um arremessador seja avaliada e que quaisquer problemas sejam resolvidos, e que sejam seguidas diretrizes apropriadas quanto ao tipo e número de arremessos .
Para o paciente que acompanha com um médico de cuidados primários ou de medicina esportiva, a falha no progresso das fases em um período de tempo razoável (aproximadamente três meses para as fases 1 ou 2 e seis meses para a fase 3) merece consulta ao cirurgião ortopedista que completou o reparo. Da mesma forma, se o paciente desenvolver dor ou disfunção inesperada durante a reabilitação pós-operatória, o paciente deve retornar ao seu cirurgião ortopedista para avaliação. O cirurgião deve ter a palavra final sobre se o paciente está pronto para retomar a atividade completa.
Uma revisão sistemática dos estudos do tratamento das lesões SLAP tipo 2 (506 pacientes incluídos) constatou que 83% dos pacientes relataram resultados bons a excelentes após o reparo operatório. Entretanto, apenas 73% dos pacientes retornaram ao seu nível anterior de função, enquanto apenas 63% dos atletas arremessadores voltaram ao seu nível anterior de jogo. Se o reparo primário falhar, a tenodese do bíceps frequentemente alivia a dor. Cerca de 40% dos pacientes relatam um excelente resultado com esta cirurgia, enquanto aproximadamente 4% experimentam complicações significativas. As incapacidades comuns a longo prazo após uma falha no reparo cirúrgico incluem dor e instabilidade com posições de ombro elevadas ou seqüestradas e giradas externamente. Não está claro se as lacerações SLAP aumentam o risco de osteoartrose glenumeral.
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