Hemorragia pós-parto secundária: Fatores de risco, avaliação e intervenção
Jayne Kennedy, 35 anos, gravida 2, par. 2, é admitida no departamento de emergência com sangramento vaginal pesado. Duas semanas antes, ela tinha dado à luz uma criança por cesariana repetida. A avaliação de enfermagem revela uma temperatura de 102° F (38,8° C); frequência cardíaca, 140 batimentos/minuto; e pressão sanguínea, 88/42 mm Hg. Seu único histórico médico notável é a diabetes mellitus gestacional controlada por dieta (GDM), que ocorreu durante ambas as gravidezes. Ela agora apresenta uma hemorragia secundária pós-parto.
Cenários como este acontecem mais frequentemente do que se pensa. Também chamada hemorragia tardia ou tardia, a hemorragia secundária pós-parto ocorre entre 24 horas e 6 semanas pós-parto. Tipicamente ocorrendo após a alta, é a principal causa de readmissão em pacientes pós-parto. Em contraste, a hemorragia pós-parto primária (precoce) ocorre nas primeiras 24 horas após o parto.
A maioria dos pacientes pós-parto não está ciente das complicações potencialmente ameaçadoras da vida que podem ocorrer se a hemorragia não for tratada. Na verdade, a hemorragia pós-parto (primária e secundária combinadas) é a principal causa de morbidade materna em países de baixa renda e é responsável por cerca de 25% das mortes maternas em todo o mundo. Felizmente, com um diagnóstico e tratamento adequados, podem ser evitadas consequências catastróficas.
A hemorragia pós-parto refere-se a uma perda de sangue estimada em 500 ml ou mais após o parto.Alguns especialistas acrescentam uma diminuição do hematócrito de 10% ou mais à definição.
A hemorragia pós-parto secundária pode ser difícil de identificar. Uma paciente que está com hemorragia pode assumir que está apenas com hemorragia pós-parto pesada, mas normal.
Causas
Infecção e produtos retidos da concepção são as principais causas de hemorragia pós-parto secundária. O ultra-som pélvico pode ser feito para detectar fragmentos de placenta retidos. Os clínicos devem suspeitar de fragmentos retidos em um paciente com lactogênese retardada.
Produtos retidos da concepção podem levar a contração uterina atonizada – falha de contração uterina efetiva após o parto. Esta condição é responsável por 75% a 80% dos casos de hemorragia pós-parto. Os factores de risco incluem:
- um útero demasiado distendido causado por polidrâmnios, gestação múltipla ou macrossomia
- exaustão muscularuterina causada por parto rápido, parto prolongado ou paridade elevada
- infecção intra-amniótica causada por febre ou parto prolongado
- anormalidades anatómicas, tais como fibróides ou placenta prévia.
Atonia uterina pode ser localizada ou afectar toda a musculatura.
Factores de risco pré-parto
O primeiro passo na prevenção da hemorragia pós-parto primária e secundária é identificar os doentes em risco antes do parto. Os factores de risco incluem:
- história pessoal ou familiar de hemorragia pós-parto
- placentação anormal
- abrupção de placenta
- preeclampsia
- gestações múltiplas
- paridade múltipla
- trabalho precipitado
- corioamnionite
- polidramnios
- macrosomia
- infecçãouterina
- inversãouterina
- anemia falciforme
- diabetes gestacional
- obesidade
- etnia asiática ou hispânica
- desordens de coagulação. (Veja Papel dos distúrbios de coagulação na hemorragia pós-parto).
No nosso cenário inicial, a paciente Jayne Kennedy está em risco aumentado de hemorragia pós-parto devido à sua paridade múltipla e história de diabetes gestacional.
Fator de risco de entrega e pós entrega
Identificar a perda de sangue durante e após o parto é crucial. Distinguir hemorragia secundária e hemorragia pós-parto pesada pode ser um desafio. Além disso, a avaliação visual ou estimada da perda de sangue pode ser imprecisa.Um estudo descobriu que os profissionais de saúde subestimaram a perda de sangue pós-parto durante o parto em 21% a 28%. A implementação de uma medição quantitativa objetiva da perda de sangue pode levar a estimativas mais precisas.
Durante o parto e o parto, o trauma (incluindo laceração uterina, cervical e vaginal) aumenta o risco de hemorragia pós-parto e é uma das principais causas de hemorragia secundária. O trauma pode ser espontâneo ou induzido por uma intervenção (por exemplo, parto vaginal usando um instrumento como um fórceps ou um vácuo). Também pode originar-se de uma incisão uterina muito baixa ou não curvada adequadamente.
Alguns hematomas vaginais podem não ocorrer até vários dias após o parto. Hematomas vaginais ou lacerações não diagnosticadas imediatamente após o parto são uma das principais causas de hemorragia secundária. Deiscência da ferida cesariana ou não união do local da incisão que não é evidente imediatamente pode levar a hemorragia semanas após o parto.
Pseudoaneurisma uterino é uma causa menos comum mas subdiagnosticada de hemorragia secundária. Causa episódios de hemorragia que são difíceis de controlar e irritados pela curetagem. Os trombos dos vasos e a sua oclusão parcial podem perturbar a subinvolução uterina natural. Pseudoaneurisma pode levar a histerectomia desnecessária; os clínicos devem considerar esta condição em pacientes pós-parto com hemorragia intensa.
Avaliação
Avaliação cuidadosa de pacientes grávidas ajuda a identificar o risco de hemorragia pós-parto. A avaliação deve incluir um histórico completo e uma avaliação do parto para potenciais fatores de risco. Um útero pantanoso (indicando um tónus uterino fraco) é uma bandeira vermelha, porque a atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto. Lóquios odoríferos, cólicas abdominais graves, sensibilidade uterina e aumento da temperatura corporal também podem indicar hemorragia. Avalie o colo do útero para lacerações ou hematomas e verifique se a cavidade uterina apresenta coágulos e tecido retido. Outros sinais potenciais de hemorragia incluem hipovolemia, como indicado pela diminuição da pressão arterial ou aumento da frequência cardíaca.
Gestão
Se você suspeitar de hemorragia pós-parto, notifique toda a equipe disponível, incluindo o obstetra e enfermeiros adicionais, para lidar com esta situação crítica. A hemorragia maciça, que ocorre em cerca de 10% dos pacientes com hemorragia pós-parto secundária, requer ressuscitação com o apoio de várias equipes. A causa da hemorragia deve ser identificada o mais rápido possível para garantir o tratamento adequado. (Ver Tratamento baseado na causa subjacente.)
Tirar os sinais vitais do paciente. Conforme pedido, insira uma linha intravenosa de grande diâmetro e administre oxigênio com uma máscara facial não respiratória. Espere que o prestador de cuidados primários prescreva ressuscitação de líquidos com cristalóides isotônicos. Conforme pedido, coletar sangue para análise laboratorial, incluindo hemoglobina, hematócrito e níveis de plaquetas, juntamente com um perfil de coagulação e tipagem de sangue e cruzamento para se preparar para uma transfusão de sangue.
Para promover contração uterina, o paciente pode necessitar de drogas uterotônicas, como a oxitocina, administrada na dose inicial de 1 milliunidade/minuto e aumentada de 1 a 2 milliunidades/minuto a cada 30 a 60 minutos em uma situação controlada; alternativamente, 10 unidades de oxitocina podem ser injetadas por via intramuscular. O paciente também pode receber misoprostol 800 a 1.000 mcg retal, maleato de metilergonovina 0,2 mg I.M. a cada 5 minutos por até cinco doses, ou uma prostaglandina F2a análoga (como a trometamina carboprost) 0,25 mg I.M. a cada 15 minutos por até oito doses. Durante a hemorragia, 20 unidades em 1 L de solução salina podem ser infundidas I.V. (de 250 mL/hora até 500 mL durante 10 minutos). Saiba que o maleato de metilergonovina está contra-indicado em pacientes com hipertensão e os análogos F2a estão contra-indicados naqueles com asma ou broncoespasmo.
Se a hemorragia não responder aos agentes uterotónicos, espere que o médico experimente o tamponamento por balão. Os balões Bakri e Rüsch trataram com sucesso tanto a hemorragia pós-parto primária como a secundária.
Prevenção
Para ajudar a prevenir a hemorragia pós-parto durante e após o parto, os médicos devem tomar as medidas apropriadas mesmo antes do parto. A Organização Mundial de Saúde recomenda dar 10 unidades de oxitocina I.V. ou I.M. em todos os partos. A tracção do cordão é uma opção para a remoção da placenta em parto cesáreo, se houver médicos qualificados. Saiba que o pinçamento precoce do cordão é contra-indicado, a menos que os médicos suspeitem que o recém-nascido necessitará de reanimação imediata. Além disso, a massagem fundal (massagem abdominal manual) pode ajudar a contrair o útero.
Préparação e ensino da paciente
Para melhorar a taxa de sucesso da instituição no tratamento da hemorragia pós-parto, os clínicos devem criar protocolos e políticas específicas para a hemorragia pós-parto. Além disso, simulações em serviço ajudam a preparar a equipe obstétrica e de emergência para eventos específicos que possam surgir.
Na maioria dos casos, a hemorragia pós-parto secundária surge após a alta hospitalar do paciente. Assim, antes da alta, ensinar aos pacientes sobre as complicações potencialmente fatais da hemorragia, bem como os sinais e sintomas. Certifique-se de discutir os parâmetros de sangramento, para ajudar os pacientes a distinguir a hemorragia pesada pós-parto da hemorragia. Instrua-os a procurar ajuda médica imediata se eles saturarem um penso perineal com sangue em 15 minutos ou menos, ou se houver poças de sangue debaixo das nádegas. Informe-os que suturar uma almofada perineal em menos de 2 horas requer uma avaliação mais aprofundada. Forneça informação escrita a um nível de quinta ou sexta classe. Finalmente, diga aos doentes quando devem contactar os seus prestadores de cuidados primários.
Lauren Buettel é enfermeira do pessoal do Centro Médico da Universidade Hackensack em Hackensack, Nova Jersey, e instrutora clínica no Ramapo College of New Jersey em Mahwah.
Referências seleccionadas
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Hemorragia pós-parto secundária. Maternidade Fetal Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Edição Especial: Anais da Convenção de 2015. J Obsteto Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Visão geral da hemorragia pós-parto. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Reimpressão revista. 8ª ed. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Maternidade e Cuidados de Saúde da Mulher. 10ª ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Medição quantitativa da perda de sangue durante o parto. AWHONN Practice Brief Number 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Substituição de volume após grave hemorragia pós-parto. J Saúde da Mulher Parteira. 2014;59(3):336-43.
Organização Mundial de Saúde. Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto. Genebra: Autor; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Hemorragias pós-parto secundárias recorrentes devido a subinvolução do vaso placentário e coagulopatia local do tecido uterino. BMC Parto de Gravidez. 2014;14:80.