Instalações de Injeção Supervisionadas Enfrentam Obstáculos, Mas Que Não Devem Pará-los
As Instalações de Injeção Supervisionadas (SIFs) são ambientes internos limpos onde as pessoas podem consumir medicamentos pré-obtidos com profissionais de saúde treinados presentes para garantir métodos de injeção seguros, responder no caso de uma overdose e fornecer aconselhamento e encaminhamento para serviços sociais vitais e opções de tratamento. Mais de 100 instalações com sanções legais formais operam em dez países, embora não exista legalmente nenhuma instalação desse tipo nos Estados Unidos. Pesquisas extensivas mostraram que os locais de injeção supervisionada reduzem as mortes por overdose, aumentam a aceitação do tratamento de dependência e reduzem os incômodos sociais. Embora os locais de injeção supervisionada não sejam a única resposta à crise de opiáceos, eles estão sendo considerados pelas cidades e estados americanos como uma forma de preencher uma imensa lacuna no atual sistema de cuidados e envolver uma população altamente vulnerável e difícil de alcançar – em última análise, reduzindo a carga da saúde pública e salvando vidas.
As instalações de injeção supervisionada vêm operando na Europa, Canadá e Austrália há décadas, e as evidências mostram sua eficácia. Essas instalações permitem que os pacientes tenham acesso a equipamentos de injeção esterilizados para usar com segurança drogas ilegais que obtiveram anteriormente. A idéia é dar às pessoas vulneráveis um lugar seguro para fazer o que estariam fazendo de qualquer maneira, mas em um ambiente seguro, sob a supervisão de profissionais preparados com Naloxone, o antídoto para overdose de opiáceos, se necessário. Os sites também ligam pessoas, que podem ser difíceis de se envolver de outra forma, a tratamentos e serviços de dependência.
Nos Estados Unidos, os sites de injeção segura têm enfrentado há muito tempo a oposição do público. No entanto, como a epidemia de opiáceos continua a empatar os decisores políticos, há um interesse renovado nestas instalações como uma intervenção potencialmente salvadora de vidas. Várias cidades americanas estão à frente na defesa de locais de injecção supervisionados como resposta à epidemia de opiáceos. Na cidade de Nova York, Filadélfia, Seattle e São Francisco, as autoridades esperam abrir locais legalmente sancionados já em 2019 – mas precisarão superar obstáculos legais significativos e mudar a opinião pública para que esses planos se tornem realidade. Na Califórnia, um projeto de lei foi apenas vetado pelo governador que teria permitido locais de injeção supervisionados em São Francisco e projetos semelhantes em Massachusetts e Colorado estão sendo considerados, mas provavelmente enfrentarão a barreira familiar da opinião pública desfavorável. Seattle parece estar mais distante – as autoridades deram luz verde ao que será a primeira instalação de injeção segura (SIF) do país, embora ainda seja necessário obter financiamento e instalações e o cronograma de abertura seja indeterminado. Sem nenhum SIF legal existente nos Estados Unidos, e a questão permanecendo altamente controversa entre o público e as autoridades políticas, é hora de reconsiderar a filosofia por trás dessa intervenção – e por que os americanos se opõem tanto.
Por que os SIFs são controversos
Os especialistas em saúde há muito recomendam abordagens de redução de danos, tais como programas de troca de agulhas, como intervenções bem sucedidas para combater a epidemia de opióides e conter a propagação de certas infecções virais, tais como HIV, hepatite B e hepatite C. Enquanto os programas de troca de agulhas ganharam aprovação federal e tração em todos os Estados Unidos (agora operando em 33 estados), os locais de injeção supervisionada permanecem altamente controversos e estigmatizados. As preocupações públicas e políticas são claras: os locais de injeção supervisionada promovem o uso de drogas, trarão usuários de drogas para os bairros onde estão localizados, é moralmente e legalmente errado encorajar e permitir o uso de drogas, e assim por diante. Esta batalha ilumina o impacto social da guerra contra as drogas e um país que criminaliza o vício. Do ponto de vista das políticas americanas de não tolerância às drogas, permitir que as pessoas usem drogas em um espaço seguro e supervisionado parece contra-intuitivo. Mas os locais seguros de injeção desafiam o status quo. Esta abordagem, argumentam os defensores, não se trata de permitir o uso de drogas, mas de salvar as vidas daqueles que já são vulneráveis e viciados em drogas. E se o objetivo é salvar vidas, será necessária uma abordagem mais compassiva que inclua a redução de danos. Como esta questão é enquadrada tem impacto nas opções de intervenção e políticas, e os defensores continuam a apoiar o tratamento do abuso e dependência de drogas como uma questão de saúde, em vez de uma questão criminal.
Embora pedir às autoridades, juntamente com o público em geral, que aceitem tacitamente o uso ilegal de drogas seja um desafio aparentemente impossível, nunca houve um ímpeto mais forte para trabalhar fora do sistema de justiça criminal para mitigar o uso de drogas. Como o número de mortes continua a aumentar devido à epidemia de opiáceos, muitos argumentam que é hora de uma nova perspectiva que englobe todas as abordagens baseadas em evidências para reduzir as mortes por opiáceos – mesmo que isso desafie nossos instintos de tratar o uso de drogas de forma criminosa. Uma vez que é evidente que os locais de injecção supervisionada continuarão a enfrentar uma batalha difícil na mudança da opinião pública, é importante deixar a investigação falar por si.
Conhecer as pessoas onde elas trabalham
A estrutura por detrás dos SIFs está enraizada na filosofia de conhecer as pessoas onde elas estão. Os indivíduos podem entrar num espaço limpo, sem julgar, onde lhes é fornecida uma agulha esterilizada para injectar medicamentos pré-obtidos sob a supervisão de profissionais de saúde, que estão prontos a intervir se o paciente tiver uma overdose e aconselhar os pacientes nas suas opções de tratamento. Estas instalações têm demonstrado consistentemente reduzir comportamentos de injecção de risco, transmissão de infecções transmitidas pelo sangue, mortes por overdose e incómodos associados à injecção pública (tais como injecção ao ar livre e eliminação de agulhas na vizinhança vizinha). As instalações também se orgulham do aumento do cadastro de clientes nos serviços de tratamento de uso de substâncias, demonstrando que as instalações podem operar como conectores eficazes para o tratamento de dependência, aconselhamento e outros serviços. Os SIFs não só podem salvar vidas, diminuir os incômodos públicos, parar a propagação de infecções transmitidas pelo sangue e levar as pessoas ao tratamento, como também economizar dinheiro e reduzir a carga de saúde pública da toxicodependência. Uma análise realizada em São Francisco estima que, para cada dólar gasto em locais de injeção supervisionada, seriam economizados US$ 2,33 em custos médicos de emergência, policiais e outros, resultando em uma economia anual de US$ 3,5 milhões. Outro relatório da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health descobriu que a abertura de apenas uma instalação de injeção supervisionada em Baltimore economizaria à cidade $6 milhões anualmente. Esses benefícios fiscais decorrem da menor utilização de ambulâncias e hospitais, da prevenção de infecções e da capacidade de tratar um grande número de overdoses no local. Além disso, este relatório estima que um SIF poderia inscrever mais de 100 novas pessoas em tratamento a cada ano – reduzindo significativamente o uso de drogas, em vez de encorajá-lo, como sugere a opinião pública.
O sucesso internacional das instalações de injeção supervisionada é muito claro, e esses estudos que estimam o impacto que os SIFs teriam nas cidades americanas demonstram resultados semelhantes. A pesquisa sugere que esses espaços não encorajam ou aumentam o comportamento ilícito, mas reduzem o compartilhamento de agulhas, práticas inseguras de injeção e trazem indivíduos que são deixados vulneráveis à violência e possível morte ao se injetarem nas ruas em espaços seguros, limpos e supervisionados. Ao conhecer as pessoas onde elas estão, as instalações de injeção supervisionada conectam as pessoas a recursos que salvam vidas, restringem comportamentos ilícitos e inseguros e, por fim, reduzem os custos públicos associados à adicção e overdoses.
Navegar em bloqueios legais de estradas
Embora a opinião pública continue sendo um obstáculo para o desenvolvimento de locais seguros de injeção, a legalidade de tais instalações é, em grande parte, para interpretação. Não existem leis que explicitamente autorizem ou proíbam os SIFs, mas o desafio permanece na forma como as autoridades locais, estaduais e federais interpretam as leis estaduais e federais sobre posse de drogas e a manutenção de instalações para uso ilegal de drogas. Especialistas sugerem que o clima político irá determinar se a autorização de um SIF seria desafiada local ou federalmente.
Ao examinar o clima político, não há dúvida de que a administração Trump é um oponente vocal dos locais de injeção supervisionada, chegando ao ponto de ter ameaçado com ações legais contra cidades e estados que as permitem. O Vice Procurador Geral Rod Rosenstein também criticou os locais e advertiu as autoridades que os locais são ilegais sob a lei federal. Duas seções da Lei Federal de Substâncias Controladas poderiam ser interpretadas para barrar um SIF: A Secção 844, que proíbe a posse de drogas, e a Secção 856, (coloquialmente conhecida como o “Crack House Statute”) que proíbe manter conscientemente um local com o propósito de usar ilegalmente uma substância controlada. Deve-se notar, entretanto, que a aplicação da lei federal raramente visa a simples posse por indivíduos, o que seria o caso para todos os indivíduos que utilizam um SIF, e intervenções de saúde pública não eram o foco pretendido do “Estatuto da Casa do Crack”. A natureza ambígua da forma como esses estatutos seriam aplicados é considerada a consideração jurídica mais importante para uma consideração política: os legisladores federais e a aplicação da lei ignorariam, se a aceitação estivesse fora da mesa, um SIF estadual ou municipal autorizado? O clima político atual sugere que a administração Trump não pretende olhar para o outro lado.
Então, o que devem fazer os funcionários que querem testar os SIFs como uma intervenção em resposta à crise opióide, mas temem retaliações por parte do Departamento de Justiça dos EUA? Há algumas opções para avançar.
- Autorização do Estado para prosseguir com o desenvolvimento da SIF. As legislaturas estaduais têm autoridade para sancionar o funcionamento da SIF e têm o dever de proteger e preservar o bem-estar de seus cidadãos. A autorização explícita do Estado é o caminho ideal, pois elimina a incerteza sobre a legalidade da SIF em todo o Estado e protege os clientes e funcionários da SIF da pressão ou interferência policial. A autorização estadual também é a opção mais forte para resistir a um desafio do governo federal.
- Autorizar os SIFs através de ações do poder executivo estadual. Agências de saúde e governadores em todos os estados têm autoridade para fazer regras para proteger a saúde pública – na verdade, foi assim que alguns estados como Indiana implementaram a troca de seringas em primeiro lugar. Os comissários estaduais de saúde e os governadores poderiam aprovar regulamentos ou ordens executivas para autorizar as SIFs, embora estas possam ser vulneráveis a desafios legais se forem interpretadas como estando fora da autoridade do Poder Executivo.
- Autorizar as SIFs em nível local. Os governos locais têm a discrição para implementar programas que tenham provas razoáveis de eficácia no combate aos desafios de saúde existentes. Assim como os programas de troca de seringas autorizados pelos governos locais têm operado em cidades de todo o país sem autorização estadual, a autorização da SIF poderia vir de um prefeito, comissário de saúde local ou do conselho municipal. Essa abordagem, porém, teria o apoio mais fraco contra um desafio federal ou estadual. Além disso, um acordo implícito entre as partes interessadas seria crucial se uma abordagem local fosse adotada para garantir que funcionários e clientes da SIF não fossem presos ou fechados.
Independentemente da rota que os funcionários tomarem, sob a atual administração qualquer autorização da SIF provavelmente acabará na frente de um juiz federal. Isso torna ainda mais importante avançar com a legislação da SIF, pois uma decisão oficial esclareceria grande parte da ambiguidade legal e potencialmente abriria um caminho claro para a implementação generalizada da SIF.
O que se segue para as SIFs
Os obstáculos enfrentados pelas instalações de injeção supervisionada são assustadores. No entanto, com vastas evidências dos benefícios que salvam vidas e custos dos SIFs, os defensores da reforma da política de drogas devem avançar com seus esforços. Nacionalmente, as organizações profissionais devem ajudar a inverter as marés, endossando publicamente a intervenção e continuando a conduzir pesquisas sobre o seu impacto. Além disso, as legislaturas estaduais devem propor projetos de lei para autorizar instalações de injeção supervisionada, e nos estados onde isso não for possível, as cidades devem assumir a autorização local de tais locais. Advogados, pesquisadores e legisladores devem prestar muita atenção a cidades como Seattle que estão pavimentando o caminho.
Com a administração Trump rejeitando ativamente o conceito de SIFs, é importante lembrar que cidades e estados não precisam de aprovação federal para estabelecer essas instalações. A epidemia de opiáceos não será resolvida pela abordagem “dura com o crime” da administração Trump e pela recusa em reconhecer a eficácia das soluções de redução de danos. Embora a opinião pública e os desafios legais continuem a ser obstáculos significativos, é altura de os decisores políticos reconsiderarem as instalações de injecção supervisionada como uma intervenção crucial baseada em evidências para mitigar a epidemia de opiáceos.