Insulin Detemir
2.15.10 Insulin
A parte endócrina do pâncreas produz e segrega insulina, glucagon e somatostatinas. De importância clínica é, acima de tudo, a perturbação da produção de insulina. O glucagon é importante para a regulação inversa na hipoglicemia.
Durante a gravidez, a sensibilidade insulínica muda: durante a oitava a décima segunda semana, há aumento da sensibilidade insulínica com maior risco de hipoglicemia, enquanto na segunda metade da gravidez, a sensibilidade insulínica diminui. Assim, a insulinoterapia deve ser constantemente adaptada às necessidades variáveis do metabolismo da glicose alterado durante a gravidez. Imediatamente após o nascimento, a sensibilidade insulínica original volta ao normal. Assim, o GDM desaparece.
Insulina humana, ao contrário dos antidiabéticos orais, não atravessa a placenta. Um melhor controle do açúcar no sangue e vantagens para o estado do recém-nascido podem ser alcançados se um regime de dose de insulina intensificada com pelo menos três injeções diárias de insulina de ação curta pré-prandial, talvez complementada por uma dose de insulina de ação longa à noite, for dada ou quando uma bomba de insulina for usada. Se isto não for possível com mulheres com diabetes tipo 2, ou GDM, uma terapia intensiva convencional, ou seja, a administração separada de insulina basal e prandial ou mesmo de insulina mista com uma proporção suficiente de insulina de ação curta, pode valer a pena considerar.
A experiência extensa com terapia de substituição de insulina humana em diabéticos grávidas não dá nenhuma indicação de efeitos embriotóxicos ou teratogênicos. Isto também se aplica a altas doses de insulina, que são frequentemente necessárias no terceiro trimestre, devido à alta resistência à insulina como resultado do excesso de peso e obesidade em mulheres grávidas com diabetes tipo 2, Assim, a insulina humana, para a qual 25 anos de boa experiência estão disponíveis em todo o mundo, é o medicamento de primeira escolha para mulheres grávidas.
Há muitos anos que existem análogos de insulina: insulina de acção curta lispro, aspart de insulina e glulisina de insulina, bem como a glargina de insulina de acção longa e o detemir de insulina. Os requisitos dos análogos de insulina, além de um bom controle glicêmico, são que eles não podem atravessar a placenta, causar quase nenhuma produção de anticorpos e ter apenas uma atividade mínima de IGF-I, um parâmetro para a promoção da retinopatia. A insulina lispro e o aspart de insulina atingem concentrações plasmáticas máximas que duplicam em metade do tempo de insulina regular e podem, portanto, ser injetados imediatamente antes de comer.
Insulin lispro tem sido bastante bem estudado em quase 1.000 gestações, em grande parte em estudos retrospectivos ou prospectivos menores (i.e. Durnwald 2008, Scherbaum 2002). Entretanto, atualmente não há controles disponíveis (i.e. Wyatt 2005, Garg 2003, Masson 2003). Não se observou um aumento da taxa de malformações congénitas (ou seja, Lapolla 2008, Wyatt 2005). O controle da glicose com insulina lispro é comparável ao controle da insulina humana. A agrava da retinopatia diabética com insulina lispro ainda não foi observada, mas também não foi suficientemente estudada (i.e. Loukovaara 2003, Persson 2002, Buchbinder 2000). A produção de anticorpos de insulina com insulina lispro e tratamento com insulina humana é igualmente baixa.
A experiência com o aspart de insulina é mais abrangente na medida em que não existem apenas pequenos estudos com diferentes desenhos, mas também um estudo multicêntrico aleatório europeu com 322 diabéticos grávidas, que receberam aspart de insulina ou insulina humana, mantendo a substituição basal por insulina de acção prolongada ou retardada. Não houve diferenças significativas na taxa de hipoglicémia, nos níveis de HbA1c e na progressão da retinopatia (Mathiesen 2007). Houve uma ligeira tendência no grupo do aspart a menos abortos espontâneos e nascimentos prematuros. Além disso, o aspart de insulina foi associado em 157 mulheres grávidas com níveis sanguíneos de glicose pós-prandial mais baixos e menos episódios de hipoglicemia em comparação com 165 mulheres grávidas tratadas com insulina humana (Kinsley, 2007). Num subgrupo de 97 mulheres, foram realizadas medições comparativas de anticorpos específicos de insulina aspart ou de insulina humana na mãe e no sangue do cordão umbilical. Além disso, em ambos os subgrupos, houve uma pesquisa dos anticorpos cruzados relevantes nas mães e no sangue do cordão umbilical e foi determinada uma correlação entre a concentração destes anticorpos na mãe e no sangue do cordão umbilical. Não foram observadas diferenças significativas entre o aspart de insulina e a insulina humana (McCance 2008). Resultados semelhantes foram encontrados em um pequeno estudo de Pettitt (2007). O aspart de insulina é especificamente aprovado para gravidez.
Não há experiência disponível sobre a insulina glulisina (Lambert 2013).
Even, embora uma série de pequenos estudos ou séries de casos retrospectivos sobre a tolerância à insulina glargina durante a gravidez, envolvendo um total de cerca de 650 mulheres grávidas, esteja disponível, a experiência não é suficiente. Frequentemente, trata-se de séries de casos retrospectivos sem controles (ou seja, Henderson 2009); os desenhos dos (pequenos) estudos comparativos são muito diferentes. Um estudo caso-controle com 64 mulheres grávidas (20 com diabetes tipo 1 e 44 com GDM), entre as quais metade tinha injetado glargina de insulina ou insulina humana de ação intermediária no terceiro trimestre, não mostrou diferenças significativas com relação a complicações neonatais, macrosomia e hipoglicemia (Price 2007). Um pequeno estudo de coorte prospectivo (Negrato 2010) com 56 mulheres tratadas, bem como um estudo com 52 mulheres grávidas (Fang 2009) tratadas com glargina de insulina chegou a conclusões semelhantes de que não há diferença entre a glargina de insulina e a insulina NPH em relação ao resultado da gravidez. Um estudo prospectivo recente com 46 mulheres tratadas com insulina glargina em comparação com insulina detemir não encontrou nenhuma diferença em relação ao controle glicêmico e ao resultado da gravidez (Callesen 2013). Uma meta-análise de 331 mulheres grávidas tratadas com insulina clargina comparada com 371 mulheres grávidas tratadas com insulina NPH também não encontrou nenhuma diferença nos resultados da gravidez (Pollex 2011). Nenhum estudo foi capaz de refutar as indicações anteriores de que a retinopatia pode piorar quando a glargina de insulina é administrada durante a gravidez (Gallen 2008).
A experiência com o detemir de insulina é limitada. Existem séries de casos retrospectivos com 10 mulheres grávidas que tiveram diabetes mellitus tipo 1, após terapia contínua com o detemir insulínico, dos quais não se pode deduzir um risco especial nem maior segurança da terapia durante a gravidez (Lapolla 2009). O recente estudo prospectivo de Callesen (2013) com 67 mulheres tratadas durante a gravidez com detemir insulínico não descreveu diferença do tratamento com insulina glargina.
Recomendation
O diabetes mellitus tipo 1 deve ser bem controlado com insulina antes da gravidez. A insulina humana é a droga de escolha. Uma mulher que esteja em bom controlo com insulina lispro ou aspart de insulina não deve ser mudada durante a gravidez. Os análogos de acção prolongada, no entanto, devem ser interrompidos e substituídos. Mulheres grávidas com diabetes tipo 2 ou GDM, que não podem ser tratadas adequadamente com dieta, devem ser colocadas em insulina humana. Além disso, com os níveis de açúcar no sangue em um limiar crítico e macrossomia fetal, a insulinoterapia deve ser instigada. Em mulheres grávidas que já necessitaram de insulina, a necessidade pode aumentar muito. Para o controle da terapia, também deve ser usada a biometria ultra-sonográfica do feto em crescimento. Como os glucocorticoides e os tocolíticos limitam a tolerância de carboidratos da mãe, é aconselhável um controle metabólico particularmente cuidadoso quando estes medicamentos são administrados.