Legionelose
É frequentemente categorizada como sendo comunitária, de viagem ou hospital adquirida com base no tipo de exposição.
A Legionella pneumophila transmitida pela água em todo o mundo é a causa mais comum de casos incluindo surtos. A Legionella pneumophila e espécies relacionadas são comumente encontradas em lagos, rios, riachos, fontes termais e outros corpos de água. Outras espécies, incluindo L. longbeachae podem ser encontradas em misturas para vasos.
A bactéria L. pneumophila foi identificada pela primeira vez em 1977, como a causa de um surto de pneumonia grave em um centro de convenções nos EUA em 1976. Desde então tem sido associada a surtos ligados a sistemas de água artificial mal conservados, particularmente torres de resfriamento ou condensadores evaporativos associados a ar condicionado e resfriamento industrial, sistemas de água quente e fria em edifícios públicos e privados, e spas de hidromassagem.
A dose infecciosa é desconhecida, mas pode ser assumida como baixa para pessoas suscetíveis, uma vez que as doenças ocorreram após exposições curtas e a 3 ou mais km da fonte dos surtos. A probabilidade de doença depende das concentrações de Legionella na fonte de água, da produção e disseminação de aerossóis, de fatores do hospedeiro como idade e condições de saúde pré-existentes e da virulência da estirpe particular de Legionella. A maioria das infecções não causam doenças.
A causa
Os agentes causadores são Legionella da água ou da mistura de vasos. A causa mais comum de doença é a espécie de água doce L. pneumophila que é encontrada em ambientes aquáticos naturais em todo o mundo. No entanto, os sistemas artificiais de água que proporcionam ambientes propícios ao crescimento e disseminação da Legionella representam as fontes mais prováveis de doença.
As bactérias vivem e crescem em sistemas aquáticos a temperaturas de 20 a 50 graus Celsius (óptimo 35 graus Celsius). A Legionella pode sobreviver e crescer como parasitas dentro de protozoários de vida livre e dentro de biofilmes que se desenvolvem em sistemas aquáticos. Podem causar infecções ao infectar células humanas usando um mecanismo semelhante ao usado para infectar protozoários.
Transmissão
A forma mais comum de transmissão da Legionella é a inalação de aerossóis contaminados. As fontes de aerossóis que foram ligadas à transmissão de Legionella incluem torres de arrefecimento de ar condicionado, sistemas de água quente e fria, humidificadores e spas de hidromassagem. A infecção também pode ocorrer pela aspiração de água ou gelo contaminado, particularmente em pacientes hospitalares susceptíveis, e pela exposição de bebés durante os partos de água. Não há transmissão directa entre humanos.
Distribuição
Pensa-se que a doença do legionário ocorre em todo o mundo.
Extensão da doença
A incidência identificada da doença do legionário varia muito de acordo com o nível de vigilância e notificação. Como muitos países não possuem métodos apropriados para diagnosticar a infecção ou sistemas de vigilância suficientes, a taxa de ocorrência é desconhecida. Na Europa, Austrália e EUA há cerca de 10-15 casos detectados por milhão de habitantes por ano.
Dos casos notificados 75-80% têm mais de 50 anos e 60-70% são do sexo masculino. Outros fatores de risco para a legionelose adquirida na comunidade e associada a viagens incluem: tabagismo, histórico de beber muito, doenças pulmonares, imunossupressão, e doenças respiratórias ou renais crônicas.
Os fatores de risco para pneumonia hospitalar são: cirurgia recente, intubação, que é o processo de colocação de um tubo na traquéia, ventilação mecânica, aspiração, presença de tubos nasogástricos e o uso de equipamento de terapia respiratória. Os hospedeiros mais suscetíveis são pacientes imunocomprometidos, incluindo receptores de transplante de órgãos e pacientes com câncer e aqueles que recebem tratamento com corticosteróides.
Atraso no diagnóstico e administração de tratamento antibiótico adequado, aumento da idade e presença de doenças coexistentes são preditores de morte por Legionella.
Sintomas
Legionelose é um termo genérico que descreve as formas pneumônicas e não pneumônicas de infecção com Legionella.
A forma não pneumónica (doença de Pontiac) é uma doença aguda, auto-limitada, semelhante à gripe, que geralmente dura 2-5 dias. O período de incubação é de algumas horas e até 48 horas. Os principais sintomas são febre, calafrios, dor de cabeça, mal-estar e dores musculares (mialgia). Nenhuma morte está associada a este tipo de infecção.
Doença do legionário, a forma pneumónica, tem um período de incubação de 2 a 10 dias (mas até 16 dias tem sido registado em alguns surtos). Inicialmente, os sintomas são febre, perda de apetite, dor de cabeça, mal-estar e letargia. Alguns pacientes também podem ter dor muscular, diarréia e confusão. Também há normalmente uma tosse leve inicial, mas até 50% dos pacientes podem apresentar catarro. O catarro ou hemoptise com derrame de sangue ocorre em cerca de um terço dos pacientes. A gravidade da doença varia desde uma tosse leve até uma pneumonia rapidamente fatal. A morte ocorre por pneumonia progressiva com insuficiência respiratória e/ou choque e insuficiência multiorgânica.
Doença do legionário não tratada geralmente piora durante a primeira semana. Em comum com outros fatores de risco que causam pneumonia grave, as complicações mais freqüentes da legionelose são insuficiência respiratória, choque e insuficiência renal aguda e multiorgânica. A recuperação requer sempre um tratamento antibiótico, e normalmente é completa, após várias semanas ou meses. Em raras ocasiões, a pneumonia progressiva grave ou o tratamento ineficaz da pneumonia pode resultar em sequelas cerebrais.
A taxa de mortalidade como resultado da doença do legionário depende: da gravidade da doença, da adequação do tratamento antimicrobiano inicial, do ambiente onde a legionella foi adquirida e dos factores hospedeiros (por exemplo, a doença é normalmente mais grave em doentes com imunossupressão). A taxa de mortalidade pode chegar a 40-80% em doentes imunossuprimidos não tratados e pode ser reduzida para 5-30% através de um tratamento adequado do caso e dependendo da gravidade dos sinais e sintomas clínicos. Em geral, a taxa de mortalidade está normalmente dentro da faixa de 5-10%.
Resposta
Não há vacina actualmente disponível para a doença do legionário.
A forma não pneumónica da infecção é auto-limitada e não requer intervenções médicas, incluindo tratamento antibiótico. Pacientes com doença do legionário sempre requerem tratamento antibiótico após o diagnóstico.
A ameaça à saúde pública representada pela legionelose pode ser abordada através da implementação de planos de segurança da água pelas autoridades responsáveis pela segurança da construção ou segurança do sistema de água. Estes planos devem ser específicos para o edifício ou sistema de água, e devem resultar na introdução e monitorização regular de medidas de controlo contra os riscos identificados, incluindo a Legionella. Embora nem sempre seja possível erradicar a fonte de infecção, é possível reduzir substancialmente os riscos.
Prevenção da doença do legionário depende da aplicação de medidas de controlo para minimizar o crescimento da Legionella e a disseminação de aerossóis. Estas medidas incluem uma boa manutenção dos dispositivos, incluindo limpeza e desinfecção regulares e a aplicação de outras medidas físicas (temperatura) ou químicas (biocida) para minimizar o crescimento. Alguns exemplos são:
- manutenção, limpeza e desinfecção regulares das torres de arrefecimento juntamente com a adição frequente ou contínua de biocidas;
- instalação de eliminadores de deriva para reduzir a disseminação de aerossóis das torres de arrefecimento;
- manutenção de um nível adequado de um biocida como o cloro numa piscina termal juntamente com um dreno completo e limpeza de todo o sistema pelo menos semanalmente;
- manter limpos os sistemas de água quente e fria e manter a água quente acima dos 50 °C (o que requer água deixando a unidade de aquecimento a uma temperatura igual ou superior a 60 °C) e o frio abaixo dos 25 °C e idealmente abaixo dos 20 °C ou, em alternativa, tratá-los com um biocida adequado para limitar o crescimento, particularmente em hospitais e outros ambientes de cuidados de saúde, e instalações de cuidados de idosos;
- reduzir a estagnação através da lavagem semanal das torneiras não utilizadas nos edifícios.
Aplicar tais controlos irá reduzir grandemente o risco de contaminação por Legionella e prevenir a ocorrência de casos e surtos esporádicos. Podem ser necessárias precauções extras para água e gelo fornecidos a pacientes altamente suscetíveis em hospitais, incluindo aqueles em risco de aspiração (por exemplo, máquinas de gelo podem ser uma fonte de Legionella e não devem ser usadas por pacientes altamente suscetíveis).
As medidas de controle e prevenção devem ser acompanhadas por uma vigilância adequada por parte dos médicos de clínica geral e serviços de saúde comunitários para a detecção de casos.