Metástases esqueléticas
Metástases esqueléticas (também conhecidas como metástases ósseas) são comuns e resultam em morbidade significativa em pacientes com doença metastática. Embora o diagnóstico seja frequentemente simples, especialmente porque em muitos casos existe uma história bem documentada de malignidade metastática, por vezes podem imitar doença benigna ou outras malignidades primárias.
Terminologia
É importante perceber que embora falemos comumente de metástases ósseas, estritamente falando, a maioria dessas lesões são metástases da medula óssea, e as metástases originadas no próprio osso cortical são muito menos comuns ref. De facto, a maioria das metástases que vemos no osso cortical invadiram directamente do osso esponjoso/medula óssea e na radiografia e tomografia computorizada não são frequentemente visíveis até que o envolvimento do osso cortical tenha ocorrido ref.
Epidemiologia
Metástases esqueléticas representam 70% de todos os tumores ósseos malignos, e são observadas em um grande número de cânceres primários, embora câncer de pulmão, câncer de mama, carcinoma de células renais e câncer de próstata representem aproximadamente 80% de todas as metástases esqueléticas 1. Isto se deve não só à propensão desses tumores para metástases ósseas, mas também ao fato de serem alguns dos tumores mais comuns.
Apresentação clínica
A maioria das metástases ósseas são assintomáticas. Os sintomas podem surgir em vários cenários 1,3:
- Dores ósseos locais
- Massa de tecido mole resultando em:
- Compressão directa de estruturas adjacentes por massa de tecido mole extra-ósseo (e.g. compressão do cordão)
- massa palpável
- deformidade
- fratura patológica
Na maioria dos casos o diagnóstico de doença metastática já é conhecido. Se não houver um primário conhecido, ou se houver incerteza quanto ao diagnóstico (por exemplo, ausência de metástases conhecidas; aparições de imagem não usuais), então uma biópsia óssea geralmente pode permitir o diagnóstico definitivo.
As investigações laboratoriais são de valor limitado, mas freqüentemente demonstrarão aumento do cálcio sérico e da fosfatase alcalina 1,3. O aumento da excreção de hidroxiprolina também pode estar presente 3,
Patologia
A principal via de propagação do tumor para o osso é hematogênica, embora também seja observada a propagação linfática (por exemplo, tumores pélvicos espalhando-se para nódulos para-aórticos, e então diretamente para o osso cf. a propagação hematogênica mais comum a partir dos mesmos tumores) 3. Embora a extensão directa dos tumores no osso também não seja raramente vista (por exemplo, tumores da cavidade oral para a mandíbula ou tumores Pancoast para a primeira costela ou vértebras torácicas superiores), isto não é normalmente o que se considera doença metastática ref.
Independentemente da via de propagação, as metástases levam à perda e formação óssea, em quantidades variáveis. A primeira deve-se muito provavelmente à destruição enzimática directa e à activação dos osteoclastos. A segunda pode ser devida à formação de estroma ósseo (formação de osso dentro do substrato tumoral; o caso das metástases do câncer de próstata) ou à formação de novo osso reativo, que representa a resposta normal do osso adjacente à presença do tumor e é semelhante à formação de calo 3,
Distribuição
A distribuição das metástases esqueléticas reflete aproximadamente a distribuição da medula vermelha, presumivelmente refletindo o aumento do fluxo sanguíneo na medula vermelha em comparação à medula amarela. Assim, as metástases são normalmente encontradas em:
- vértebras
- especialmente o corpo vertebral posterior, estendendo-se para os pedículos (ver: metástases vertebrais)
- pelvis
- fémur proximal
- úmero proximal
- crânio
Metástases distais ao cotovelo e joelho são distalmente incomuns (ver metástases do esqueleto apendicular distal).
Características radiográficas
Metástases esqueléticas invariavelmente incitam uma mistura de reabsorção e formação óssea, podendo assim assumir um de três padrões, dependendo do processo dominante:
- Metástases líticas
- Metástases escleróticas
- Misturas de metástases líticas e escleróticas
Adicionalmente, as metástases podem ter diferentes características morfológicas:
- diffuse
- focal
- expansile (see: blow-out bone metastases)
Plain radiograph
Como é o caso de outras lesões ósseas, as metástases esqueléticas podem ser difíceis de identificar em filmes planos, uma vez que é necessária uma perda mineral óssea extensa (30-50%) antes que a perda de densidade seja radiograficamente visível 1.
Em muitos outros casos a lesão é visível devido à destruição do córtex, ou à presença de esclerose visível.
É importante notar que, ao contrário dos tumores ósseos primários, em geral as metástases incitam nenhuma ou apenas limitada reação periosteal. A exceção ocasional a esta regra geral inclui câncer de próstata, algumas malignidades gastrointestinais, retinoblastoma e neuroblastoma 3,
CT
CT não tem um papel na avaliação primária da presença de metástases (exceto em áreas de difícil imagem, como a coluna vertebral), mas é excelente para definir a extensão do envolvimento ósseo e para ajudar a avaliar o risco de fratura patológica.
RMRI
RMRI de corpo inteiro não é amplamente utilizada, mas é altamente sensível à substituição de medula óssea normal 2,
Medicina nuclear
Cintilografia óssea
As varreduras ósseas são a modalidade de imagem de rotina mais sensível para tentar identificar lesões escleróticas e líticas 1. Na maioria dos casos, elas demonstram maior absorção (hot spot), embora ocasionalmente (em lesões puramente líticas muito agressivas) possa ser visível um defeito fotopénico (cold spot). Uma superscan é também um padrão possível onde uma doença metastática difusa extensa resulta num aumento uniforme da absorção 3,
Tratamento e prognóstico
Em geral o tratamento pode ser pensado como sistémico (por exemplo, quimioterapia ou terapia hormonal) ou local (por exemplo, radioterapia ou cirurgia). O tratamento da dor também é frequentemente uma parte importante do tratamento de pacientes com metástases esqueléticas.
Uma regra geral é que há um alto risco de fratura patológica se a lesão for dolorosa, >2,5 cm de tamanho e envolve >50% do osso. Existem sistemas de classificação mais formais, embora o aumento do envolvimento cortical seja provavelmente o fator mais importante 4,5:
- Classificação Mirels
- Critérios Harrington
Não se pode fazer uma única afirmação em relação ao prognóstico de pacientes com metástases esqueléticas, pois isso variará muito dependendo do tumor primário.
Diagnóstico diferencial
Não há, infelizmente, características específicas das metástases, embora muitas vezes o diagnóstico seja simples no cenário de malignidade avançada conhecida e lesões múltiplas.
Quando não há história de malignidade, mas as lesões líticas são múltiplas em um paciente idoso, o principal diferencial é o mieloma múltiplo.
Quando não existem características úteis (por outras palavras, uma lesão solitária num paciente supostamente bem) é necessário considerar numerosas entidades:
- tumor benigno e maligno
- infecção
- trauma
- osteonecrose
O diferencial pode ser reduzido de acordo com as aparências e localizações específicas:
- Metástases ósseas líticas
- Metástases ósseas escleróticas
- Misturas de metástases líticas e escleróticas
- Lesão óssea expansiva
- Lesão óssea esclerótica solitária
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