Mistake-Proofing Mistakes
Há uma lenda popular fornecida por Shigeo Shingo, que o nome original para à prova de erros (Poka-Yoke) era “à prova de tolos” (Baka-Yoke). Shingo chidou gerentes na Panasonic por usar este último termo, pois era desrespeitoso para com os trabalhadores, essencialmente chamando-os de tolos. Shingo substituiu a palavra “erro” por “tolo”, porque, como ele apropriadamente observou, cometer erros faz parte da humanidade. “Erros são inevitáveis”, disse ele, “mas os defeitos que surgem deles não são”,
Não obstante as admoestações do Sr. Shingo, contudo, ainda ouço o termo “à prova de tolos” usado regularmente, e ocasionalmente com um pouco mais de veneno, “à prova de idiotas”. Sem dúvida, estes termos depreciativos, juntamente com outros como “screw-up” e seus derivados menos gentios, deram um mau nome a uma das ferramentas mais energizantes, potenciadoras e criativas da caixa de ferramentas TPS. Muitas organizações nunca chegam a sair dos blocos com esta técnica por causa de um ambiente de insultos e culpas explícitas. Quem quer denunciar um erro, quando a recompensa é a culpa e o ridículo? Tal como o Sr. T, os gerentes tendem a dizer as palavras erradas quando os erros ocorrem. Maus hábitos morrem duramente.
Mas mesmo para gestores mais esclarecidos ainda existem alguns obstáculos comuns à criação de um sistema Poka-Yoke realmente poderoso. Algumas semanas atrás eu dei um pequeno Webinar para AME no Poka-Yoke, e foi-me feita esta pergunta por um espectador:
“Como posso garantir a eficácia no uso do dispositivo Poka-Yoke? As pessoas normalmente não querem continuar usando-o.”
Aqui, com alguns enfeites, foi minha resposta:
“A resposta geral a esta pergunta do Webinar de hoje é que se as pessoas não encontrarem uma ferramenta em particular com propósito, elas não a usam. Mais especificamente para o poka-yoke, há sete razões para que a ferramenta não seja considerada proposital pelos membros da equipe:
- Por vezes, para garantir a qualidade, um passo adicional é adicionado à operação para prevenir ou detectar o defeito, mas este passo não é considerado no trabalho padronizado, ou seja, nenhum tempo adicional é permitido. Se o dispositivo ou método exigir uma etapa adicional que leve mais tempo (por exemplo, uso de uma lista de verificação ou peças correspondentes a um modelo), então os funcionários se sentirão apressados e pressionados a escolher entre taxa e qualidade.
- Um corolário da falta de trabalho padronizado é a falta de comunicação com os membros da equipe, líderes de equipe e gerentes. Um padrão indocumentado e sem treinamento não é um padrão.
- Se o dispositivo ou método causar tensão ao funcionário, ele não vai durar. Substituir Muri por Muda não é uma boa troca.
- Para detectar dispositivos poka-yoke (ou seja, um defeito é criado, mas é detectado antes de passar para a próxima operação), o conceito envolve enxamear o defeito quando ele está preso a fim de entender sua causa raiz. Vejo muitos casos em que os defeitos são aprisionados, mas não há nenhum seguimento. Os defeitos se acumulam, ou são detectados ocasionalmente por engenharia ou qualidade, e nenhum feedback volta para a linha de produção. Quando os problemas não são corrigidos, isso promove o cinismo. Não é poka-yoke, apenas um classificador de sucata.
- Algumas vezes, como sugerido na pergunta acima, um dispositivo é colocado no lugar, mas o defeito persiste. Isto pode significar que o dispositivo não é usado pelo membro da equipe, mas também pode significar que o dispositivo simplesmente não funciona. Mais PCDA é necessário. Se o dispositivo não funcionar, os membros da equipe serão os primeiros a saber. Dizer-lhes para usar algo que não funciona é desrespeitoso e desobrigante.
- O termo Poka-Yoke é usado muito amplamente para descrever contramedidas que não têm nada a ver com erro humano, mas se relacionam mais com o fornecimento de ferramentas adequadas e de fixação aos membros da equipe. Por exemplo, se um trabalho em particular requer capacidade de sensor super humano para ser concluído (mais Muri), a criação de fixação para que o trabalho possa ser feito não é uma solução Poka-Yoke. Meu pai, que era maquinista por profissão e artista por avocação, podia desenhar uma linha reta à mão livre em torno de uma sala inteira. A maioria de nós iria querer uma linha reta e um nível para completar essa tarefa. A questão é que quando nos referimos a tais contramedidas como “à prova de erros”, estamos mais uma vez a desrespeitar os membros da equipa.
- O mais importante, se o funcionário que usa o dispositivo não estiver incluído na solução, normalmente há pouco compromisso para usá-lo, especialmente se algum dos pontos 1 a 6 se aplicar.
Essa é a resposta de longa duração para a pergunta curta. A resposta curta a essa pergunta é que a parte “técnica” do poka-yoke não funciona se não for fundamentada por uma cultura de qualidade”
Talvez você possa pensar em alguns outros erros comuns à prova de erros para compartilhar com nossos leitores. Por favor, deixe-me ouvir de você.
O.L.D.
Por falar nisso, há alguns anos atrás, GBMP fez um DVD de Treinamento Lean sobre poka-yoke chamado “Achieving Zero Defects By Respecting Human Nature”. Se você gostaria de aprender mais sobre poka-yoke e como aplicá-lo em sua organização, confira aqui onde você pode ler sobre ele, ver um clipe do vídeo e adquiri-lo se quiser.