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Comentário de especialista
Dr Ahlzadeh apresentou uma boa revisão da abordagem ao trauma das unhas e algumas técnicas úteis. Embora raramente haja palestras formais durante o treinamento em residência dedicada ao traumatismo das unhas, é algo que vemos e tratamos regularmente na DE, por isso é importante que façamos isso bem. Está bem dentro do âmbito da prática da Medicina de Emergência ser o principal fornecedor para a maioria das lesões nas unhas.
O hematoma subungueal é provavelmente a lesão nas unhas mais comum encontrada na Medicina de Emergência. O dogma tradicional orientava o provedor a remover a unha para reparar as lesões subjacentes na presença de >25-50% de hematoma. Esta recomendação deixou muitos de nós a coçar a cabeça. Nós passaríamos pelo procedimento elaborado de remover a unha, dissecando a unha longe do leito da unha subjacente, reparando meticulosamente uma laceração do leito da unha, se necessário, e depois abriríamos a prega epônquica, esperando que uma unha normal crescesse novamente sem deformidade, apesar do trauma da lesão e do próprio procedimento. Parecia que estávamos introduzindo muito trauma no leito da unha e na prega epônquica para um benefício teórico (não baseado em evidências). Quanto mais fazíamos isto, mais muitos de nós nos perguntávamos: “E se deixássemos isto sozinho?”
Hoje parece que a maré mudou. Agora é bem aceita a prática de deixar um prego no lugar, no cenário de um hematoma subungueal, desde que o prego esteja intacto e deitado no leito do prego, independentemente do tamanho percentual do hematoma. Isto faz sentido de forma intuitiva. Uma unha anatomicamente intacta deitada no leito da unha deve levar à cicatrização plana de uma laceração subjacente. Uma prática comum para assegurar que a unha permanece plana após a descarga é a trefinação da unha para que a pressão do hematoma subjacente não eleve a unha para fora do leito da unha após a descarga.
A trefinação da unha é um dos procedimentos mais gratificantes na Medicina de Emergência. Os pacientes apresentam pressão palpitante do hematoma subungueal tenso e normalmente obtêm melhora imediata uma vez que a unha é trepada. Muitas técnicas têm sido descritas. O Dr. Ahlzadeh até se refere a um “trephinator”. Na verdade não tenho a certeza do que é este dispositivo. Independentemente disso, este procedimento deve ser rápido e fácil. Não é necessária anestesia. Eu sugiro que seja simples. Em vez de aquecer uma agulha ou um clipe de papel, use um aparelho de cautério. Em nossa DE temos um dispositivo de cautério descartável sem fio de plástico, do tamanho de um marcador mágico. Ele tem um único botão e a ponta fica laranja com o calor quando o botão é pressionado para que você saiba que está quente e pronto para ir. Avisa o paciente que vai sentir algum calor e possivelmente ver ou cheirar um pouco de fumo, mas será breve e não doloroso (a menos que seja demasiado forte, nesse caso será quente e doloroso!). Escolha o local no centro do hematoma. Toque repetidamente muito levemente a ponta do cautério quente na ponta do prego sobre o centro do hematoma até que você esteja através do prego. Você saberá que já passou quando uma gota de sangue sair do buraco que você trifou. Nesse momento você pode parar e expressar suavemente o sangue que puder. Esse é o procedimento completo. Deve demorar apenas alguns segundos. Quando o paciente ultrapassa a ansiedade inicial do procedimento, ele normalmente percebe que se sente melhor.
As unhas que estão deformadas ou elevadas do leito das unhas não são boas candidatas à trefinação. Estas unhas devem ser removidas para a reparação do leito ungueal, para que o leito ungueal cicatrize. Não se preocupe a menos que o seu bloco digital seja altamente eficaz. Nós não temos torniquetes de dedos comerciais no nosso ED então eu gosto de fazer o meu próprio torniquete com aspecto profissional. Eu recebo uma luva esterilizada é mais ou menos do tamanho (ou meio tamanho menor) do que o que caberia ao paciente. Eu corto a ponta do dedo da luva que corresponde com o dedo ferido do paciente. Então eu coloco a luva no paciente e rolo o dedo da luva cortada proximalmente e voilá, você tem tanto um torniquete quanto um campo limpo. Agora você está pronto para ficar confortável e reparar o leito das unhas de acordo com as técnicas do Dr. Ahlzadeh! Embora seja necessária uma agulha resistente para perfurar uma unha, continuo a achar que a unha muitas vezes deforma a agulha. Assim, em vez de perfurar a unha com a minha agulha, eu mais uma vez uso o meu fiel dispositivo de cauterização para fazer buracos na unha que a minha agulha irá facilmente passar sem deformação.