Ortoestésicos: Uma solução para a reabsorção externa

Ortoestésicos: Uma solução para a reabsorção externa

Quando os pacientes apresentam lesões, que podem ser de etiologia cariosa, imuno-compromissada ou traumática, muitas variáveis devem ser avaliadas antes que um tratamento definitivo possa ser realizado. As opções para dentes com prognóstico a longo prazo questionável devido à reabsorção interna ou externa1 incluem odontologia restauradora, próteses parciais fixas, próteses removíveis, implantes com extração imediata e colocação de implantes, ou implantes com protocolo faseado.

Este estudo de caso destacará uma solução de tratamento baseada em evidências para um defeito de reabsorção externa esteticamente desafiador.

RELATÓRIO DO CASO
Uma mulher de 56 anos de idade apresentada com uma Classe II, Divisão 2, classificação ortodôntica. Apresentava diástase distal aos caninos e um segmento anterior da maxila retroinclinado (Figura 1). Branqueamento semanal há mais de 20 anos. Ela relatou sentir um parapeito nas superfícies linguais dos dentes anteriores superiores e, um dia, o parapeito desapareceu e sentiu “algo estranho” na linha gengival. A etiologia de sua reabsorção poderia ter sido devido à atividade de branqueamento a longo prazo, pois ela não relatou nenhum histórico de trauma, ortodontia ou qualquer outro incidente envolvendo seus dentes anteriores.

Figura 1. Uma foto completa, pré-operatória do paciente (Classe II, Divisão 2).	Figura 2. A vista pré-operatória retraída.
Figura 3. Uma foto pré-operatória do dente nº 9, mostrando reabsorção interna.	Figura 4. Uma vista de perfil do sorriso, mostrando os incisivos retroinclinados.

Figura 5. A vista do perfil direito, destacando um grande diastema distal ao dente No. 6.

Apresentou uma lesão reabsortiva externa na língua do dente No. 9, que foi avaliada como tendo um prognóstico de longo prazo justo a pobre (ver Inset na página 108). Foi feito um work-up para avaliar seu osso disponível para um implante, pilar e restauração da coroa. Os incisivos retroclinados da paciente foram acoplados com um fino biótipo gengival e sorriso gengival, juntamente com um esmalte quase translúcido, avaliando a ortodontia com (ou sem) uma reabilitação cosmética dos dentes anteriores para restaurar seus dentes e sorrir para um nível mais ideal de estética, enquanto protegia um dente severamente comprometido No. (Figuras 2 a 5).

Essa paciente apresentava uma discrepância ortodôntica e ortopédica, assim como uma falha dentária anterior secundária à reabsorção externa. A correção ortodôntica teria levado pelo menos 1,5 anos, e as forças colocadas nos dentes poderiam ter levado a novas alterações reabsortivas e à perda de um dente anterior2.

Figuras 6a a 6d. Fotos de sombras para o laboratório.

Figura 7. Uma matriz clara foi feita a partir da cera de diagnóstico e é mostrada aqui sobre os dentes.

Extrair o Dente Anterior, ou Não?
Complicações do ângulo do implante/implante agudo
Substituição do implante do dente nº 9, com o consequente abutment/implant angle devido a uma classificação ortodôntica de Classe II, Divisão 2, teria dificultado a colocação do implante e a reabilitação protética. Além disso, se a colocação do implante fosse considerada, o fino biótipo gengival, a qualidade e quantidade de osso e a linha do sorriso elevado teriam tornado essa reabilitação estética um desafio. Por fim, o branqueamento frequente do paciente e a dificuldade de combinação de sombras tornaram a reabilitação estética abrangente uma solução mais previsível para estes inúmeros problemas. O uso de múltiplos guias de tonalidade não poderia aproximar uma correspondência próxima se uma solução de um dente fosse escolhida (Figura 6).

Figura 8a. A mordida do pau (Blu-Mousse ).	Figura 8b. O registro seqüencial da mordida (Blu-Mousse).
Figura 9. A tonalidade do coto (coto) das preparações.	Figura 10. Um retractor de tecido é usado para proteger a marginação das preparações.

Foi procurada uma consulta endodôntica, foi diagnosticada reabsorção externa, e o paciente decidiu tentar salvar o dente com terapia endodôntica e reabilitação cosmética. Ao término dos tratamentos acima mencionados, uma tala noturna seria então feita e entregue para ajudar a prevenir qualquer dano por bruxismo ou parafunção. A seleção dos tons de esmalte, como parte do trabalho pré-operatório, foi concluída antes da preparação para que o esmalte não fosse desidratado. Foram utilizados vários guias de tonalidades para avaliar a tonalidade natural, o croma e o valor para os dentes branqueados que ela apresentava. Após tirar fotos com as guias de cores padrão e revisá-las (Figura 6), a equipe do laboratório fabricou várias guias de cores personalizadas que também foram utilizadas para avaliar e finalizar as tonalidades e translucidez dos dentes finais.

Após uma transferência do arco facial e impressões de alginato, foi fabricada uma depilação diagnóstica (Glidewell Laboratories). Foi feita uma matriz clara de arrancamento para baixo sobre um modelo de pedra do wax-up e foi utilizada para avaliar os dentes e criar uma guia de preparo antes da redução inicial do dente (Figura 7). Esse modelo claro foi preenchido com material provisório bisacrílico (Integrity Multi-Cure ) e assentado suavemente sobre os dentes. Uma mordida em bastão, utilizando material de registro da mordida (Blu-Mousse ), garantiu que o plano incisal fosse paralelo ao chão e paralelo às linhas interpupilares, além de marcar as linhas médias para fornecer um meio de iniciar nosso processo de mordida de controle. Isto foi conseguido esguichando Blu-Mousse sobre as superfícies oclusais e colocando um bolus extra antes dos dentes frontais. Então, um aplicador de ponta de algodão foi rodado no Blu-Mousse e nivelado enquanto o paciente olhava diretamente para o médico para que ele pudesse ser paralelo à linha interpupilar. Também foi feita uma mordida principal secundária que foi alterada após cada 2 a 3 preparações.

Reabsorção interna: Etiologia, Biologia, Tratamentos e Revisão da Literatura

Ariel S. Winter

A perda de tecido duro dentário, como dentina e cemento devido à atividade odontoclástica, é conhecida como reabsorção cervical externa (ECR). A ECR é o menos compreendido do fenómeno de reabsorção. Tem sido descrita como reabsorção cervical invasiva, odontoclastoma, reabsorção cervical periférica e reabsorção subepitelial externa radicular, para citar alguns.3-6

Pensa-se que a etiologia da ECR seja decorrente de danos à camada protetora de cemento abaixo da fixação epitelial. Depois há uma migração de osteoclastos que reabsorvem a superfície radicular e podem migrar abaixo e para a coroa clínica. Nesse caso, não houve história de trauma, ortodontia, clareamento intracoronal ou terapia periodontal, que foram todos sugeridos como causas da ECR. Entretanto, essa paciente se envolveu em branqueamento extenso de seus dentes vitais, e essa pode ter sido uma das etiologias do processo de reabsorção3,7;

O branqueamento intracoronal foi documentado como fator predisponente para a ECR. O mecanismo pelo qual isso acontece, segundo Rotstein et al,7 é que os defeitos na ECJ poderiam resultar em peróxido de hidrogênio da câmara de polpa em um dente tratado endodonticamente escapando para a superfície externa do dente através de túbulos dentinários que podem desnaturar a dentina e provocar uma resposta de reabsorção imunológica. Pode-se extrapolar que o branqueamento prolongado por muitos anos com bandejas de branqueamento também pode irritar as superfícies radiculares expostas, levando à ECR através do mesmo mecanismo e consequente imunorresposta.4,8 Portanto, o branqueamento prolongado pode criar os mesmos problemas de reabsorção que o branqueamento intracoronal (mas isto requer investigação adicional).

O diagnóstico da ECR geralmente começa com uma mancha rosa onde o tecido mole invadiu o defeito dentro do cemento. O paciente apresentava uma descoloração rosa no lingual do dente nº 9 que foi detectada na retirada de rotina. O paciente foi encaminhado a um endodontista que, além disso, utilizou radiografias e TCFC para localizar a lesão. O dente foi tratado com endodontia e Trióxido de Trióxido Mineralizado (AMP) para deter a lesão e proporcionar uma área de proteção para colagem antes da fabricação de restaurações de cobertura total.

A ECR de diagnóstico de cárie radicular pode ser feita clinicamente, observando-se que o defeito não estava colado a um explorador e que a cárie não estava presente. A base da lesão era dura e firme, com um som distinto ao raspar a dentina versus cárie mole.

O uso de radiografias com a técnica da paralaxe pode ajudar ainda mais na distinção entre reabsorção externa e interna. Com um defeito de reabsorção interna, a lesão permanece centrada dentro do canal, independentemente do ângulo de exposição à radiografia. O defeito da ECR deslocar-se-á à medida que a cabeça do tubo de raios X for movida.2,9,10 No diagnóstico da ECR, recomenda-se a realização de radiografias a partir de múltiplas angulações para confirmar a lesão em locais mesiais, vestibulares e distais para evitar sobreposição sobre o canal. Na reabsorção externa, o canal radicular ainda pode ser rastreado apesar da sobreposição da lesão sobre o sistema de canais.11 O tratamento da ECR depende da localização, gravidade e extensão da lesão.12 O uso da TCFC para diagnosticar e rastrear a ECR está aumentando e pode ser de particular importância no diagnóstico da ECR no labial e lingual das superfícies radiculares.13,14

Classificação da ECR
ECR pode ser classificada, de acordo com Heithersay,3 como segue: Lesões de classe I são lesões pequenas com penetração mínima na dentina. As lesões de classe II são lesões reabsorventes bem definidas e invasivas, próximas à câmara de polpa coronal, mas com pouca dispersão radicular. As lesões Classe III são mais profundas, invadindo a dentina coronal e estendendo-se até o terço coronal da estrutura radicular. As lesões Classe IV são lesões grandes que se estendem muito além do terço coronal ou um terço AG do canal radicular. Por definição, os defeitos de Classe IV são não restauráveis e têm um prognóstico ruim (veja a Tabela 1. Reabsorção externa).

Opções de tratamento incluem:
1. Nenhum tratamento e monitoramento da lesão
2. Extração imediata ou tardia com presença de sintomas
3. Erupção ortodôntica forçada
4. Restabelecimento das lesões com terapia endodôntica se a lesão penetrar na câmara ou canal de polpa

O paciente aqui apresentou má oclusão de Classe II, Divisão 2 e oclusão traumática com dentição gravemente retroclinada. A erupção forçada, assim como a intervenção ortodôntica, foi descartada, pois essas forças poderiam exacerbar o processo de reabsorção. O tamanho dessa lesão, uma lesão de Classe II segundo Heithersay3, penetrou próximo à polpa coronal com uma lesão reabsortiva bem definida que não penetrou na estrutura radicular radicular (Fig. 21, 22).Heithersay3 relatou 100% de sucesso no tratamento das lesões ECR de Classe I e II e 77,8% de sucesso com lesões de Classe III.

A natureza, localização e tamanho da lesão permitiram ao endodontista tratar o dente e reparar o defeito com a ATM antes da reabilitação protética. Havia estrutura dentária suficiente para permitir uma férula de pelo menos 4,0mm que facilitava o uso de coroas totalmente em cerâmica para proteger o defeito da ECR.

Os preparativos foram concluídos no lado direito do paciente, deixando os dentes nos 8 e 9 despreparados para garantir uma parada anterior positiva. Em seguida, a mordida principal foi aparada, o Blu-Mousse foi injetado, e a mordida foi sentada para gravar os dentes recém preparados. O registro da mordida Blu-Mousse foi cuidadosamente aparado, e o procedimento foi repetido no lado esquerdo do paciente. Em seguida, os dentes nos 8 e 9 foram preparados e (novamente) a mordida foi refeita para que houvesse uma mordida segmentar, bem como uma mordida de bastão intocada para a equipe do laboratório utilizar para verificação do registro da mordida (Figura 8). As sombras da dentina foram então capturadas com fotos que incluíam as abas guia de sombras (Figura 9). Observe o respeito que tem sido pago aos tecidos pela retração cuidadosa através do uso de instrumentos de retração gengival. Não apenas os zênites gengivais foram preservados, mas a anatomia interproximal das papilas foi mantida com retractores gengivais (Tanaka Dental) (Figura 10).

Os provisórios foram feitos injetando-se um material provisório bis-acrílico (Integrity Multi-Cure) em uma matriz de putty (Sil-Tech ) (Figura 11) feita a partir do wax-up diagnóstico aprovado.

A capacidade de realizar reabilitação estética previsível requer que os tecidos moles tenham tempo para cicatrizar e amadurecer. Dar às restaurações provisórias um “test drive” permite ao paciente avaliar a estética, fonética e função antes de sentar as restaurações definitivas e, além disso, permite um molde confirmado intra-oralmente para a restauração prototípica (Figura 12). Este material de bisacrilato de fotopolimerização ou de dupla polimerização é forte, adquirindo um alto brilho uma vez polido. A Figura 13 mostra o contorno das restaurações antes do esmalte e polimento.

Figura 11. A Sil-Tech Putty Matrix (Ivoclar Vivadent) com material provisório Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative).	Figura 12. Tecido sarado, após um mês nos provisórios.
Figura 13. Os provisórios, antes da coloração e do vidrado.	Figura 14. Uma impressão de vinil polissiloxano (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) foi tirada das preparações.
Figura 15. Coroas de disilicato de lítio (IPS e.max ) no dia da cimentação.	Figura 16. Uma foto pós-operatória de 3 anos das restaurações de disilicato de lítio (IPS e.max).

Figura 17. A visão oclusal das restaurações de 3 anos.

Cuidadosamente fabricadas, permitiram a criação de tabelas-guia anteriores personalizadas para recriar contornos linguísticos adequados nos provisórios aprovados e nas restaurações finais. A utilização de uma técnica de duas cordas, um material de polisiloxano vinílico (VPS) de qualidade (Aquasil Ultra Xtra ) que apresenta hidrofilicidade e elevada resistência ao rasgamento, e um tempo de trabalho que dá ao operador 5 minutos completos para injectar cuidadosamente o material numa aplicação de lavagem/de tabuleiro, proporciona uma excelente impressão de mestre (Figura 14). Além disso, uma mordida de bastão, uma mordida de mestre e fotos de tons de esmalte (stumpf) e esmalte forneceram à equipe do laboratório dentário tudo o que era necessário para criar as restaurações ideais.

Imediatamente após a cimentação, as restaurações estratificadas de lítio (IPS e.max ) exibiram simetria de forma e função sem sangramento e tecidos gengivais bem cicatrizados (Figuras 15 a 18). Entretanto, como este caso não pode ser declarado como uma resolução bem sucedida do problema deste paciente sem demonstrar longevidade do trabalho realizado, as fotos pós-operatórias de 3 anos são compartilhadas aqui para documentar o equilíbrio morfológico, a orientação canina bilateral (como projetada e testada na restauração provisória) e a orientação anterior alcançada para o paciente (Figuras 19 e 20). Os contornos dos tecidos moles do paciente permaneceram estáveis e a vista oclusal mostra contornos normalizados e manutenção da integridade cúspide. A paciente ficou tão satisfeita com a estética de sua reabilitação nos 3 anos de pós-operatório quanto quando foi cimentada pela primeira vez (Figuras 16 a 20). A radiografia periapical e a TCFC, realizadas 3 anos após a cirurgia, demonstram a falta de propagação da ECR, assim como a cobertura íntima pelas coroas de cerâmica pura (IPS e.max) (Figuras 21 a 22). As fotos pós-operatórias de 3 anos aqui compartilhadas demonstram a boa manutenção da reabilitação cosmética deste caso complexo e esteticamente comprometido (Figura 23).

Figura 18. A vista do sorriso aos 3 anos pós-op.	Figura 19. A orientação canina aos 3 anos pós-op.

Figura 20. A orientação canina deixada aos 3 anos pós-op.

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Figura 21. A radiografia periapical pós-operatória de 3 anos, realizada após a reparação da reabsorção e restauração.	Figura 22. A TCFC mostrando a extensão da reabsorção cervical externa Classe II.

Figura 23. Fotos pré e pós-operatórias da reabilitação cosmética.

COMENTÁRIOS DE CLUSÃO
Alguns pacientes têm problemas estéticos que não são facilmente amenizáveis à terapia de implante devido à posição desfavorável do dente. Mentalidades criativas podem, muitas vezes, oferecer soluções que mascararão malposições ortodônticas ou ortopédicas, facilitando os resultados estéticos desejados.

Se esse caso teria sido restaurado com um único implante dentário ou a forma como foi restaurado com tratamento endodôntico, uma restauração cervical externa (ECR) e coroas tradicionais dependem de treinamento, habilidade, filosofia e julgamento. Entretanto, ao considerar também os desejos estéticos do paciente, as soluções tornam-se mais centradas no paciente. Agora, se o incisivo central falhar, a tonalidade dos dentes já foi documentada e registrada, e uma aba de porcelana personalizada foi fabricada e preservada para imitar a sua tonalidade de porcelana mais difícil. O ângulo e perfil de emergência do dente nº 9 é um ângulo e perfil de emergência positivo, por isso irá facilitar a reabilitação do implante sem ter que criar um ângulo agudo entre o implante e o pilar no futuro.

O último, e talvez o mais importante, foi criada uma orientação canina protectora que irá abrir o caminho para uma restauração de implantes bem sucedida, sem oclusão traumática ou parafunção, como ela tinha apresentado inicialmente. Assim, o cenário foi preparado para o sucesso e, no caso de um fracasso futuro, ainda estamos preparados para o sucesso caso seja necessária uma reabilitação com implantes. Lembre-se que, se não se conseguir planejar, um caso pode falhar. Este artigo demonstra como a odontologia atualizável15 pode ser incorporada a um plano de tratamento atual para ajudar o paciente a alcançar resultados previsíveis agora e no futuro, caso o projeto inicial falhe.

A avaliação da literatura sobre a ECR forneceu uma etiologia convincente da lesão deste paciente, bem como uma análise baseada em evidências das opções de tratamento protético. Esta paciente foi instruída a parar de branquear os dentes e usar o protetor bucal para evitar parafunções que poderiam comprometer o sucesso de sua reabilitação estética e funcional.

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Leitura de Sugestões
Brosh T, Pilo R, Sudai D. A influência da angulação dos pilares nas deformações e tensões ao longo da interface implante/osso: comparação entre duas técnicas experimentais. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. A restauração de implantes osseointegrados com inclinação inadequada. Implantes Int J Oral Maxillofac. 1989;4:147-152.

Cavallaro Jr, Greenstein G. Pilares angulados de implantes: uma aplicação prática do conhecimento disponível. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. Uma análise fotoelástica e de strain gauge de pilares angulados para um sistema de implantes. Implantes Int J Oral Maxillofac. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparação de pilares angulados e padrão e seu efeito nos resultados clínicos: um relatório preliminar. Implantes Int J Oral Maxillofac. 2000;15:819-823.

Dr. Winter, um graduado de 1988 da Faculdade de Odontologia da Universidade de Minnesota, mantém uma clínica privada em Milwaukee. É Mestre na AGD, Diplomado pelo American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry e pelo International Congress of Oral Implantologists, e Fellow na American Academy of Implant Dentistry. É docente sobre os temas de dentisteria actualizável, planeamento avançado de tratamentos e dentisteria geral como especialidade. Ele pode ser contatado visitando hamptondentalassociates.com ou via e-mail em Este endereço de e-mail está sendo protegido contra spam bots. Você necessita JavaScript habilitado para vê-lo..

Ms. O inverno é um estudante dental do terceiro ano na escola da universidade de Marquette de Dentistry em Milwaukee. Ela pode ser contactada via e-mail em Este endereço de e-mail está protegido contra spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para visualizá-lo…

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