Os cirurgiões têm opiniões fortes a favor e contra a FLACS vs. cirurgia manual de catarata

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Os cirurgiões têm opiniões fortes a favor e contra a FLACS vs. cirurgia manual de catarata

Desde a sua aprovação pelo FDA em 2010, a cirurgia de catarata a laser de femtosegundo tem sido uma opção para os cirurgiões, um novo método no seu armamentarium, juntamente com a técnica tradicional de faco manual. No entanto, as opiniões diferem entre os cirurgiões quanto às técnicas, segurança, taxas de complicações e custo-benefício.

A cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS) oferece poucas desvantagens, mas vantagens refrativas definitivas para pacientes submetidos à cirurgia de catarata, disse Elizabeth Yeu, editor da OSN Cornea/External Disease Section.

“Realmente, duas diferenças principais entre as duas técnicas, você poderia argumentar, é ter aquela capsulotomia bem centrada e padronizada que o laser oferece, e maior precisão e previsibilidade com incisões de arcuate a laser. A capsulotomia a laser afeta a posição final da lente e a forma como a bolsa capsular encolhe ao redor da IOL, que é dependente do tamanho e centração”, disse Yeu.

Source: Jennie L. Scott

Yeu, que usa um laser LenSx (Alcon) e um Lensar (Lensar) durante seus procedimentos de prática privada, notou que os sistemas de laser produzem capsulotomias bem centradas e padronizadas em quase todos os casos de cataratas. Uma capsulotomia manual pode ser menor e “um pouco mais deformada” mesmo quando realizada em olhos saudáveis, em suas mãos, disse ela.

Embora FLACS possa ser usado na maioria dos olhos, nem todas as capacidades do sistema podem ser usadas em cada caso, disse Yeu.

“Na maioria das vezes, não há muitos olhos onde você não poderia usar um laser femto”, disse Yeu. Mas, por exemplo, Yeu não usaria a função da ferida corneana ou realizaria queratotomias astigmáticas em pacientes que foram submetidos a queratotomia radial no passado.

“Estes são pacientes que eu não consideraria usar as capacidades corneanas do fêmto, mas certamente usaria a função capsulotomia”, disse ela. “Por outro lado, um paciente com um diâmetro de pupila menor que 4,6 mm não seria submetido à capsulotomia a laser, mas eu ainda poderia utilizar o laser femtossegundo para as feridas da córnea e o(s) arco(s) laser(ais).”

Desfechos comparativos

Em uma comparação retrospectiva dos resultados clínicos para procedimentos manuais e FLACS Yeu apresentou na reunião da American Society of Cataract and Refractive Surgery em Washington, os dados coletados de procedimentos realizados por ela e por Stephen Scoper, MD, mostraram uma clara vantagem para resultados de acuidade refrativa e visual com FLACS.

Yeu e colegas compararam os resultados de 225 olhos submetidos à FLACS com um laser LenSx (após a atualização do software de autocentração de capsulotomia de fevereiro de 2015) e 231 olhos submetidos à cirurgia manual de catarata em uma revisão retrospectiva do gráfico dos primeiros olhos saudáveis submetidos apenas à cirurgia de catarata sem complicações.

De acordo com a revisão, 94,2% dos olhos do grupo FLACS estavam dentro de 0,5 D do alvo de refração em comparação com 83,1% dos olhos do grupo manual, uma diferença estatisticamente significativa (P < .001). No pós-operatório, 53,2% dos olhos do grupo FLACS alcançaram 20/20 ou melhor acuidade visual à distância não corrigida, em comparação com 28,1% dos olhos do grupo manual.

Yeu e colegas concluíram em sua revisão que o FLACS parece fornecer resultados refrativos mais precisos e que a principal diferença entre as duas técnicas pode ser a capsulotomia anterior padronizada versus a capsulorrexia manual.

“Essencialmente, o que aprendemos quando comparamos maçãs com maçãs, sendo tudo igual menos o laser femtossegundo e a técnica manual, o erro de previsão de 0,5 D em nossos casos femto foi de 94% vs. 82% para manual”, disse ela.

No entanto, não parece haver um consenso na literatura publicada mostrando que uma técnica é significativamente vantajosa em relação à outra. No início deste ano, Thomas A. Berk, MD e colegas publicaram um estudo em Oftalmologia avaliando os resultados pós-operatórios dos olhos submetidos à FLACS em comparação com aqueles submetidos à cirurgia manual de catarata.

Os pesquisadores avaliaram 883 olhos submetidos à cirurgia manual de catarata e 955 submetidos à FLACS. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os olhos em relação aos resultados refrativos e visuais, segundo o estudo.

No pós-operatório de 3 semanas, 82,6% dos olhos do grupo FLACS e 78,8% dos olhos do grupo manual apresentaram 0,5 D ou menos de erro absoluto. Além disso, 97,1% dos olhos do grupo FLACS e 97,2% dos olhos do grupo manual tinham 1 D ou menos de erro absoluto, de acordo com o estudo.

Os pesquisadores concluíram que não houve diferença estatisticamente significante nos resultados refrativos e visuais pós-operatórios para olhos submetidos à cirurgia de catarata manual ou FLACS.

Manual é o padrão ouro

A cirurgia manual de catarata é o padrão ouro, portanto qualquer outra técnica precisa ter uma clara vantagem sobre ela, segundo Steven G. Safran, MD, um oftalmologista de Lawrenceville, New Jersey.

“É uma cirurgia fantástica, e para algo suplantar isso, vai ter que ser melhor. Para qualquer técnica nova, isto é o que você está procurando: Você quer que seja mais rápido, fácil, seguro, menos complicado e disponível para uma maior variedade de pessoas. Você quer menos para dar errado e menos complicações. FLACS é um passo na direção errada para cada uma dessas coisas. É mais lento, leva mais tempo, há mais complicações, os pacientes não gostam tanto, há mais dor, os resultados realmente não são tão bons, e há limites quanto a quem você pode fazer isso. Em todos os fatores é pior, não melhor”, disse Safran.

A capsulotomia FLACS não é perfeita, mas sim “uma capsulotomia uniforme e imperfeita” com uma borda serrilhada, não lisa. Os benefícios refrativos não são comprovados para a FLACS, e há mais inflamação com a cirurgia assistida por laser do que com a cirurgia manual, disse Safran.

A formação manual do rexis não requer energia para colocar no olho, enquanto que a criação a laser do rexis requer, observou Safran. Isto causa liberação de prostaglandinas e citocinas pró-inflamatórias.

“Causa liberação de prostaglandinas, o que faz com que a pupila desça, e faz com que outros mediadores inflamatórios também sejam liberados. Faz com que o pH caia, a temperatura suba alguns graus, e depois o olho senta, marinando em tudo isso até você entrar e limpar todas essas coisas. Seu olho está sentado em todos esses mediadores inflamatórios que você criou com o laser até você levar o paciente para a suíte cirúrgica, entrar com uma ponta de phaco e aspirar tudo”, disse ele.

Os resultados para FLACS não são superiores à cirurgia manual de catarata, disse Safran, apontando para os resultados de um estudo de Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), e colegas. O estudo comparou os resultados da FLACS com a cirurgia de catarata padrão de facoemulsificação utilizando dados da Sociedade Europeia de Cataratas e Cirurgiões Refrativos multicêntricos Registo Europeu de Resultados de Qualidade para Cataratas e Cirurgia Refractiva. O estudo comparou 2.814 casos FLACS com 4.987 casos convencionais e comparou complicações intra e pós-operatórias, acuidade visual de distância corrigida pós-operatória e resultados refrativos.

De acordo com os resultados, os resultados foram semelhantes entre os dois grupos e houve uma taxa estatisticamente maior de edema corneano pós-operatório prolongado no grupo FLACS (0.5%) em comparação com o grupo manual (0,1%).

“Não encontramos evidências que sustentem as alegações de que a cirurgia de catarata a laser de femtosegundo é um grande avanço e melhor do que o método não laser. As complicações intra-operatórias foram semelhantes e baixas nos dois grupos”, os autores concluíram.

David F. Chang, MD, discutiu os resultados do estudo de Manning em artigo publicado no Journal of Cataract and Refractive Surgery, em abril de 2017. Ele observou que o grupo FLACS do estudo era composto por “cirurgiões top cataratas dentro de seus respectivos países”

“Poder-se-ia esperar que este seleto grupo de cirurgiões experientes tivesse melhores resultados coletivos quando comparado com o amplo universo de oftalmologistas comunitários do registro do ESCRS. Entretanto, apesar de estarem equipados com essa avançada tecnologia laser, esses cirurgiões líderes não fizeram melhor (e por alguns parâmetros pior) que os cirurgiões do registro usando a facoemulsificação manual em termos de complicações cirúrgicas e pós-operatórias”, ele escreveu no artigo.

Vantagens do laser

No entanto, as capsulotomias precisas e as incisões relaxantes geradas fazem o laser valer a pena em muitos casos, Kathryn M., membro do OSN Technology Board. Hatch, MD, disse.

O laser proporciona localização precisa e profundidade para as incisões relaxantes geradas pelo fêmur, proporcionando correção precisa e reprodutível do astigmatismo para pacientes submetidos à cirurgia de catarata, ela disse.

“A outra área real onde o laser é extremamente benéfico é a das cataratas brunescentes densas. O laser é capaz de pré-amassassarar e dividir as lentes em quadrantes, sextantes ou octantes. Este tratamento pode ter um impacto significativo no grau de energia de ultra-som que usamos no momento da facoemulsificação”, disse Hatch.

Hatch, que usa o sistema laser Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), disse que o FLACS pode acelerar o tempo de recuperação nos pacientes ao usar menos energia durante o procedimento. Menos energia significa menos trauma cirúrgico ao tecido circundante e, potencialmente, uma recuperação mais rápida.

“Quando estamos fazendo cirurgia de catarata refractiva usando lentes intra-oculares tóricas, presbiópicas ou correção de astigmatismo com incisões relaxantes do limbo, o femto dá-lhe aquela capsulotomia perfeitamente centrada, padrão capsulotomia e colocação precisa da incisão. A lente centra-se perfeitamente, e é uma situação muito reprodutível. Estou usando femto em todos os casos quando tento maximizar os resultados refrativos”, disse ela.

Diferenças nos resultados refrativos para qualquer uma das técnicas são contestadas. Os resultados iniciais do estudo FEMCAT, um estudo prospectivo multicêntrico comparando FLACS e facoemulsificação, não mostraram diferenças entre os resultados refrativos.

O estudo incluiu 756 olhos submetidos a FLACS e 752 submetidos a cirurgia manual. Cedric Schweitzer, MD, apresentou os resultados iniciais na reunião do ESCRS em 2017.

Cada braço cirúrgico mostrou melhorias significativas na acuidade visual e refração, mas não houve diferenças significativas entre FLACS e cirurgia manual, disse ele.

Na sua experiência, FLACS oferece aos cirurgiões menos estresse e menos problemas durante um procedimento, o Editor de Seção de Tecnologia OSN William B. Trattler, MD, disse, mas “reconheço que nem todos os cirurgiões sentem o mesmo sobre esta tecnologia”

Trattler, que usa o sistema laser Lensar, notou que o sistema usa registro da íris e imagens 3-D precisas para identificar com precisão o eixo do astigmatismo, de modo que as IOLs tóricas e as queratotomias astigmáticas femto estejam no eixo correto, tornando desnecessária a marcação manual pré-operatória. No pós-operatório, ele disse que pode verificar facilmente que a LIO tórica permaneceu no eixo exato em que foi colocada.

“Torna a cirurgia um pouco mais fácil para o cirurgião. Menos stress, menos problemas. Eu gosto particularmente que o laser cria um padrão de grade, que é como um mapa dentro da própria lente – eu sei exatamente o quão profundo eu sou ao criar uma ranhura central com o phaco. Alguns pacientes têm cataratas mais espessas do que outros. Durante o phaco, o padrão de grelha/linhas de demarcação permitem-me identificar quando estou a cerca de 85% de profundidade, momento em que racho o núcleo ao meio. Isso realmente torna essa parte do faco eficiente, pois os pontos de referência servem como um guia. Claro que o laser é usado para procedimentos de catarata refractiva, e sinto que a capsulotomia centrada é útil para atingir o nosso alvo refractiva final”, disse ele.

O sistema laser da Lensar fornece planeamento automático de LIO tórico, que é uma “enorme tecnologia de mudança de jogo para mim e para os meus pacientes”, disse ele.

O sistema é equipado com o recurso IntelliAxis, que pode incorporar imagens tiradas de uma Pentacam Oculus ou um Astigmatismo Corneal Total Cassini no laser, disse Trattler.

“Podemos incorporar essa informação do eixo do astigmatismo durante a capsulotomia. Ao invés de fazer um círculo perfeito, o laser cria dois pequenos nós separados 180° no eixo alvo, que está alinhado com o registro da íris capturada pelos dispositivos topográficos. É bastante surpreendente. Os pontos de referência colocados na cápsula me permitem alinhar com precisão minha IOL tórica para que eu possa confirmar que a IOL está no eixo correto na conclusão da cirurgia. No pós-operatório, posso confirmar facilmente que o eixo tórico permaneceu na mesma posição. Se a LIO tórica girar no pós-operatório, é muito fácil identificar até onde a LIO se deslocou. Em geral, esta tecnologia economiza tempo nos procedimentos da LIO tórica, pois a marcação pré-operatória do olho não é mais necessária”, disse ele.

Source: William B. Trattler, MD

Seleção de pacientes para FLACS pode melhorar os resultados, disse Trattler. Os pacientes que tiveram queratotomia radial prévia, cicatrizes corneanas ou opacidades que afetam a boa transmissão da energia laser através da córnea para o cristalino podem não ser candidatos ideais para se submeterem à FLACS, já que essas opacidades podem resultar em uma capsulotomia incompleta.

FLACS mais demorado

A cirurgia manual é uma técnica menos demorada quando comparada com FLACS, segundo Simonetta Morselli, MD, chefe da unidade de oftalmologia do Bassano del Grappa City Hospital, Itália.

Morselli disse que ela realiza cerca de 5.000 procedimentos cirúrgicos de cataratas por ano, e uma técnica manual economiza tempo na sala de cirurgia.

“Prefiro manual porque trabalho em um hospital público onde realizo um grande número de casos de cataratas, cerca de 5.000 por ano. FLACS para nós é uma técnica demorada. Devemos mover o paciente de uma cama para outra; alguns pacientes são pacientes menos móveis e muito velhos. Além disso, a FLACS custa o dobro dos casos normais de cataratas. Eu uso o FLACS somente em uma cirurgia particular de catarata se o paciente me pedir para reduzir a possibilidade de complicações intra-operatórias. No hospital, uso o FLACS apenas para casos complicados quando preciso de menos manobras para remover a catarata (por exemplo, numa bolsa capsular subluxada ou numa catarata traumática). Eu gosto de usar o FLACS para implante de lentes premium”, disse ela.

O custo para adquirir um sistema laser e o custo para realizar o FLACS também precisa ser considerado. Os sistemas laser são caros e precisam ficar em um teatro operacional com uma “temperatura controlada”, o que pode ser difícil em algumas circunstâncias, disse Morselli.

Safran estimou que uma de suas cirurgias manuais de catarata custa cerca de $500 a $750 a menos por procedimento, quando comparado com um procedimento FLACS. Isto não considera o tempo extra necessário por caso, manutenção para o laser ou o tempo de sala de cirurgia mais longo necessário para FLACS.

“Você não pode cobrar um paciente extra por ele, então ele sai do seu custo IOL premium ou sai do seu custo LRI, e eu posso fazer LRIs com uma lâmina. Eu não vejo a vantagem econômica disso em nada. A vantagem econômica só vem se você convencer os pacientes de que é melhor. … Se um cirurgião não tem a habilidade técnica para fazer isso sem o laser, o paciente deve pagar extra?”, disse ele.

Opiniões sobre cirurgia manual de catarata e FLACS são como política, disse Trattler, com cada cirurgião tendo seus próprios pensamentos sobre qual método é o melhor. Cada situação é diferente, e o que funciona bem para um cirurgião pode não ser o melhor para outro.

“Eu não preciso convencer todo cirurgião que a FLACS é melhor porque alguns cirurgiões podem sentir na sua situação, com sua própria configuração, que preferem a cirurgia de catarata padrão em vez da FLACS. No nosso centro, o laser está na sala de cirurgia, portanto, imediatamente após a finalização do laser, a cama é girada sob o microscópio cirúrgico, e a cirurgia pode começar seguindo a preparação e o drapejamento. Naturalmente, também pode ser sobre o custo. Em alguns centros, o FLACS pode ser proibitivamente caro para fornecer aos pacientes. Tivemos a sorte de nosso centro cirúrgico ter investido na tecnologia quando ela saiu pela primeira vez e realmente adquiriu o laser, assim como eles compraram nossos microscópios cirúrgicos e dispositivos phaco. Portanto, o nosso custo para usar o laser é baixo. Isso permite que os cirurgiões do nosso centro usem o FLACS rotineiramente em pacientes submetidos a casos tóricos e presbitópicos de IOL”, disse ele. – por Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Catarata Refratária de Cirurgia. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
• Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Evidências do estudo francês FEMCAT. Apresentado em: Reunião da Sociedade Européia de Cataratas e Cirurgiões Refrativos; 7-11 de outubro de 2017; Lisboa, Portugal.

• Para mais informações:
• Kathryn M. Hatch, MD, pode ser alcançado em Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; email: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, pode ser contactado no Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Itália; email: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, pode ser contactado no 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; email: [email protected].
• William B. Trattler, MD, pode ser contactado no Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; email: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, pode ser contactada no Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd.., Suite 210, Norfolk, VA 23502; email: [email protected].

Disclosures: Hatch relata que recebeu apoio financeiro da Johnson & Johnson para um estudo patrocinado pela indústria sobre a tecnologia de nomogramas LRI. Morselli relata que ela é consultora da Bausch + Lomb, Alcon e AcuFocus. Safran relata que é oradora da Johnson & Johnson and Bausch + Lomb. Trattler relata que é consultora da Lensar, Alcon, Bausch + Lomb e Johnson & Johnson e é oradora da Bausch + Lomb e Johnson & Johnson. Yeu relata que ela é consultora da Alcon e Lensar.

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