Os efeitos da interrupção da terapia com alendronato de longa duração na prática clínica
ArTIGO ORIGINAL
Os efeitos da interrupção da terapia com alendronato de longa duração na prática clínica
Efeitos da retirada do uso prolongado de alendronato na prática clínica
André Gonçalves da SilvaI; José Gilberto H. VieiraI,II; Ilda Sizue KuniiI; Janaína Martins de LanaI; Marise Lazaretti-CastroI
IBone Metabolism Unit, Disciplina de Endocrinologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp/ EPM), São Paulo, SP, Brasil
IIFleury Institute, Brasil
Correspondência a
ABSTRACT
OBJECTIVE: Avaliar marcadores de turnover ósseo (BTM) e densidade mineral óssea (BMD) após a descontinuação do tratamento com alendronato utilizado durante cinco ou mais anos.
SUBJECTOS E MÉTODOS: 40 pacientes (pt) com osteoporose pós-menopausa tratados com alendronato (10 mg/d) durante pelo menos cinco anos (Grupo 1, G1) tiveram a sua medicação descontinuada. Grupo 2 (G2): 25 pt tratados com alendronato durante pelo menos um ano. Grupo 3 (G3): 23 pt osteoporótico inato para tratamento. A BMD foi avaliada em G1 e G2 na linha de base e após 12 meses. Os níveis de colágeno tipo I reticulado C-telopeptídeo (CTX) e procollagen tipo 1 N-terminal propeptídeo (P1NP) foram medidos em todos os pt na linha de base e em G1 e G2 a cada três meses durante 12 meses. Os dados foram analisados usando ANOVA em postos e testes Mann-Whitney.
RESULTADOS: Os valores médios de BMD em G1 e G2 não diferiram durante o acompanhamento. Entretanto, 16 pt (45,7%) em G1 e um (5,2%) em G2 perderam DMO (P < 0,001). BTM na linha de base não foi diferente entre G1 e G2, e ambos foram inferiores a G3. Um aumento significativo nos níveis de BTM foi detectado em G1 pt após três meses, mas não em G2.
CONCLUSÃO: A perda observada de BMD e aumento de BTM após a retirada do alendronato implicam que o turnover ósseo não foi suprimido em excesso, e a descontinuação do alendronato pode não ser segura.
Palavras-chave: Densidade mineral óssea; marcadores de turnover ósseo; descontinuação do alendronato; osteoporose.
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a evolução dos marcadores de metabolismo ósseo (MMO) e da densidade mineral óssea (DMO) após cinco anos de uso de alendronato em mulheres osteoporóticas na pós-menopausa.
SUJEITOS E MÉTODOS: 40 pacientes (pct) osteoporóticas, na pós-menopausa, em uso de alendronato (10 mg/dia) pelo menos 5 anos (Grupo 1 – G1) tiveram o uso do bisfosfonato suspenso. O grupo 2 (G2): 25 mulheres na pós-menopausa, em uso de alendronato (10 mg/dia) há pelo menos 1 ano. Grupo 3 (G3): 23 pct osteoporóticas, controles ainda sem tratamento. G1 e G2 submeteram-se à avaliação da DMO por DXA (basal e após 12 meses de seguimento). Todas as pct colheram amostras basais de CTX e P1NP, e G1 e G2 submeteram-se a coletas trimestrais de CTX e P1NP durante 1 ano. Resultados foram analisados por ANOVA on ranks e Mann-Whitney.
RESULTADOS: Níveis médios de DMO não variaram em G1 ou G2 durante o estudo; no entanto, 16 pct (45,7%) no G1 e 1 pct (5,2%) no G2 apresentaram redução clinicamente significativa de DMO (P < 0,001). Níveis basais de CTX e P1NP não diferiram entre G1 e G2, com ambos inferiores aos níveis de G3. Em G1, observou-se elevação significativa de CTX e P1NP após 3 meses. Os níveis de CTX e P1NP em G2 permaneceram estáveis durante todo o seguimento.
CONCLUSÃO: Não parece haver supressão excessiva do metabolismo ósseo na prática clínica. A suspensão temporária do alendronato após seu uso prolongado pode não ser segura.
Descritores: Marcadores de metabolismo ósseo; densidade mineral óssea; alendronato; osteoporose.
INTRODUÇÃO
A osteoporose pós-menopausa (PMO) é uma desordem crônica, progressiva, na qual a reabsorção óssea excede a formação, resultando em uma diminuição líquida da massa óssea e comprometimento da microarquitetura. O amplo espectro clínico da osteoporose varia de perda óssea assintomática a fraturas incapacitantes que aumentam a carga de cuidados de saúde pública em todo o mundo (1). Os bisfosfonatos são os medicamentos mais comumente prescritos para o tratamento da osteoporose, com múltiplos ensaios clínicos documentando uma redução na incidência de fraturas vertebrais, não vertebrais e do quadril em mulheres idosas de risco moderado a alto (2). Estes fármacos são análogos do pirofosfato inorgânico e têm um mecanismo de acção único no qual aderem firmemente às superfícies ósseas, especialmente onde a reabsorção óssea é mais intensa. São então libertados lentamente à medida que o osso é reabsorvido por osteoclastos, bloqueando os sinais que organizam a borda desfeita e inibindo a reabsorção óssea por estas células (3). O alendronato de sódio é um dos mais potentes bifosfonatos orais. Este medicamento tem demonstrado aumentar a densidade da massa óssea e reduzir o risco de fratura quando usado continuamente por longos períodos; dados publicados têm demonstrado efeitos terapêuticos sustentados na densidade óssea e remodelação por até dez anos de uso (4).
Estudos farmacocinéticos mostram que os bisfosfonatos persistem na matriz óssea por muitos anos, e as moléculas incorporadas de bisfosfonatos permanecem inativas, até que o osso que as contém seja reabsorvido. A meia-vida do alendronato é semelhante à do mineral ósseo, aproximadamente dez anos (5). Assim, os efeitos esqueléticos do alendronato e outros bisfosfonatos podem persistir por longos períodos após a descontinuação do tratamento. Isso levou alguns profissionais a sugerir um “feriado do medicamento”, ou uma descontinuação temporária do medicamento, durante o qual os pacientes ainda estariam protegidos do aumento da rotação óssea e das fraturas (6). No entanto, faltam dados sobre a evolução do turnover ósseo logo após a descontinuação do tratamento. Alguns estudos têm demonstrado um aumento dos marcadores de turnover ósseo aproximadamente um ano após a descontinuação (4,5), mas a relação entre essa observação e um possível aumento na taxa de fraturas não é clara. De fato, um recente estudo randomizado e controlado de 1099 mulheres que receberam alendronato por uma média de cinco anos encontrou riscos semelhantes de fratura para os cinco anos seguintes entre pacientes que foram trocadas aleatoriamente por placebo em relação ao tratamento continuado (5). Outros estudos com uso prolongado de alendronato (4) e risedronato (7) não demonstraram maior risco de efeitos adversos graves, seja.
Embora esses dados, as propriedades antiresorvantes e a longa meia-vida dos bisfosfonatos têm gerado preocupação teórica sobre a possível supressão excessiva do turnover ósseo, desde os primeiros estudos com uso de alendronato (8). Odvina e cols. (9) relataram nove casos de fraturas sustentadas, espontâneas e não espinais durante a terapia com alendronato a longo prazo, seis dos quais apresentaram retardo ou ausência de cura da fratura, de três meses a dois anos durante a terapia. As preocupações relacionadas a um maior risco de lesões não cicatrizantes na mandíbula de pacientes que recebem alta dose de bisfosfonato intravenoso (10) oferecem outra razão pela qual pelo menos a descontinuação temporária da droga pode ser uma opção desejável após anos de uso.
O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos de uma descontinuação de 12 meses do alendronato nos marcadores de turnover ósseo (BTM) e na densidade mineral óssea (DMO) em pacientes com osteoporose pós-menopausa sobre a terapia com alendronato a longo prazo (pelo menos 5 anos) em uma unidade de metabolismo ósseo.
METHODS
Subjetos
De abril de 2006 a junho de 2007, 42 mulheres consecutivas pós-menopausa (idade 71,0 ± 6,7 anos) em terapia de alendronato contínuo por pelo menos cinco anos (10 mg/dia, fornecido regularmente pelo governo brasileiro) em nossa prática foram convidadas a participar do estudo, durante suas consultas de acompanhamento na unidade de metabolismo ósseo. Quarenta desses pacientes concordaram em participar e formaram o grupo 1 (G1). Todos eles foram submetidos à interrupção do tratamento com alendronato na linha de base e tiveram consultas de acompanhamento por um ano. Mulheres com baixo consumo de cálcio receberam suplementação em dose suficiente para atingir 1000 mg/dia. Todas as pacientes receberam colecalciferol (1000 UI/dia) durante este período. Simultaneamente, 25 pacientes consecutivas osteoporóticas, pareadas por idade (70,6 ± 6,9 anos), que tinham usado alendronato regularmente por pelo menos um ano e não mais de quatro anos, foram recrutadas e fizeram parte do grupo 2 (G2). Estes pacientes continuaram a utilizar o bisfosfonato durante o período de seguimento, e seguiram o mesmo protocolo do G1 em relação à suplementação com cálcio e colecalciferol. O grupo 3 (G3; controles) consistiu de 23 pacientes de idade (70,0 ± 6,8 anos), recém-diagnosticados e não tratados, osteoporóticos pós-menopausa. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito, e o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.
Design
Para acompanhar o turnover ósseo em pacientes ainda em tratamento com alendronato (G2) e em pacientes que haviam descontinuado o alendronato (G1), foram coletadas amostras de sangue em jejum na linha de base e a cada três meses, durante um ano, para medir o marcador de reabsorção óssea C-telopeptídeo tipo I reticulado (CTX) e o marcador de formação óssea procollagen tipo 1 N-terminal propeptídeo (P1NP). Todas as amostras foram coletadas no início da manhã e imediatamente analisadas ou armazenadas a -20ºC até a análise. Para acompanhar variações no estado da vitamina D que pudessem interferir nos resultados, medimos também os níveis de 25-hidroxivitamina D (25OHD) em pacientes G1 na linha de base e após 12 meses. O hormônio paratireoidiano (PTH) e o cálcio ionizado foram determinados em pacientes G1 e G2 na linha de base e após seis e 12 meses. Para fornecer valores de referência para pacientes osteoporóticos não tratados de idade semelhante, foram coletadas amostras de base para CTX e P1NP em pacientes G3.
BMD da coluna lombar e do fêmur proximal foram medidas pela absorptiometria de raios X de dupla energia (DXA; DPX-L, Lunar, EUA) em 35 pacientes do G1 e 19 pacientes do G2 na linha de base e no final do período de acompanhamento. O coeficiente de variação (CV %) do DXA medido in vivo foi de 1,0% para a coluna lombar e 1,5% para o fêmur proximal.
Avaliação laboratorial
Both BTM e BMD foram medidos utilizando kits comerciais (Chemoluminescência, analisadores da Elecsys; Roche Diagnostic, Indianapolis, IN, EUA). Para CTX, o CV% intra-ensaio foi de 4,6%, e o CV% interensaio foi de 4,7%. Para o P1NP, o CV% intra-ensaio foi de 1,7%, e o CV% inter-ensaio foi de 2,7%. A avaliação da 25-hidroxivitamina D (25OHD) foi realizada por um kit comercial (Nichols Institute Diagnostics, CA, EUA) baseado na quimioluminescência (o CV% intra-ensaio foi 16,5%; o CV% inter-ensaio foi 9,7%). Os valores de referência foram obtidos na literatura. O PTH intacto foi analisado por meio de um ensaio imunofluorométrico interno, com valor de referência de 10 a 70 pg/mL (11). O cálcio ionizado foi avaliado por um analisador automático de eletrólitos (AVL 984-S, Minnesota, EUA), com valores normais de 1,20 a 1,40 mM.
Análise estatística
Todos os participantes dos grupos 1 e 2 foram incluídos na análise. Comparamos a média da variação percentual da linha de base na coluna lombar e proximal do fêmur BMD separadamente para cada grupo, utilizando testes t pareados. Somente as perdas de BMD de pelo menos 2,8% na coluna lombar e 4,2% no fêmur foram consideradas clinicamente significativas (de acordo com as recomendações do ISCD para o nosso dispositivo) (12). Com base nesses critérios, comparamos as incidências de perda óssea entre a linha de base e após um ano de acompanhamento, utilizando o teste do qui-quadrado. Todos os valores são apresentados como média ± desvio padrão (DP). Os níveis basal e final de 25OHD no G1 foram comparados usando o teste t pareado. A variação dentro do grupo dos marcadores de turnover ósseo, os níveis de PTH e cálcio durante o período de acompanhamento foram analisados através de ANOVA nos rankings; os resultados foram transformados em valores log quando apropriado. O coeficiente de correlação Spearman rank foi utilizado para comparar a variação acumulada de BMD em G1 e G2 com a variação de CTX e P1NP, e os níveis de vitamina D, PTH e cálcio. Todas as análises foram realizadas no software SPSS 16.0 (SPSS Inc., EUA) e no software StatView 5.0 (SAS institute Inc., EUA).
RESULTADOS
Características da linha de base dos pacientes que estavam usando ou tinham usado anteriormente alendronato são exibidas na tabela 1. Embora os níveis de DMO fossem mais altos em G1 em comparação com os pacientes G2 na linha de base e após um ano, não observamos nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os níveis médios de DMO na linha de base, ou após um ano de acompanhamento em ambos os grupos. Durante o acompanhamento, entretanto, 45,7% dos pacientes do G1 perderam clinicamente a DMO na coluna lombar, no colo do fêmur ou em ambos. Entre os pacientes que ainda estão tomando o medicamento (G2), observamos perda de DMO em apenas um (5,2%, Tabela 2). Apenas um paciente do G1 relatou fratura do punho após trauma de alta energia durante o estudo. Não foram relatadas fraturas em G2 durante esse período.
Valores para marcadores de turnover ósseo em pacientes G1, G2 e G3 durante o seguimento são mostrados nas Figuras 1 (CTX) e 2 (P1NP). Durante o estudo, os pacientes G1 apresentaram uma elevação significativa nos níveis de CTX em comparação com a linha de base após três meses de acompanhamento. Em comparação com os níveis de 3 meses, não observamos nenhuma elevação estatisticamente significativa adicional nos níveis de CTX após 6, 9 ou 12 meses de acompanhamento; mesmo após um ano, os valores de CTX ainda eram significativamente inferiores aos níveis de controle (G3). O marcador de formação óssea P1NP mostrou uma elevação semelhante nos pacientes do G1 após três meses de seguimento. Observamos elevação contínua nos níveis de P1NP após 6, 9 e 12 meses, sendo os níveis de P1NP equivalentes aos dos pacientes do G3 após nove meses. Nos pacientes do G2, os níveis de CTX e P1NP foram estáveis e semelhantes ao basal durante todo o período de seguimento, e também foram inferiores aos dos controles sem tratamento.
Níveis de PTH médio nos pacientes do G1 e G2 permaneceram próximos ao basal durante o seguimento (Tabela 3). Um padrão semelhante, sem diferença estatisticamente significativa em relação à linha de base, foi observado para os níveis de cálcio ionizado em G1 e G2 (Tabela 3). Da mesma forma, os níveis de 25OHD (ng/mL) em pacientes G1 permaneceram estáveis após um ano de seguimento (28,1 ± 12,1 e 27,3 ± 8,4, respectivamente; P = não significativo).
Não encontramos nenhuma correlação significativa entre a variação de BMD e os níveis de CTX, P1NP, PTH, cálcio ou 25OHD durante o estudo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo com ou sem perda de DMO clinicamente significativa e os níveis basais de CTX e P1NP, e não foi observada diferença entre os níveis de CTX ou P1NP durante o período de acompanhamento e prevalência de perda de DMO, seja.
DISCUSSÃO
Bisfosfonatos aumentam a DMO por retardar o turno-ver e permitir que a mineralização secundária progrida, o que, por sua vez, leva ao aumento do conteúdo mineral ósseo (11). Ao inibir a ação dos osteoclastos (e portanto a reabsorção óssea), os bisfosfonatos, como o alendronato, atuam reduzindo os níveis de BTM e aumentando a DMO. Embora as alterações na BMD e na BTM não possam explicar inteiramente a redução do risco de fraturas observada com a terapia com alendronato (13,14), estes são os preditores mais importantes do risco de fraturas na prática clínica e os substitutos mais facilmente mensuráveis para a eficácia relacionada ao tratamento na osteoporose. Considerando o potencial de efeitos residuais do alendronato após a descontinuação, bem como a possibilidade de oferecer “férias medicamentosas”, medidas periódicas de DMO e BTM após a descontinuação da terapia com alendronato em longo prazo poderiam ser ferramentas úteis no monitoramento da persistência do efeito anti-reabsortivo.
Em nosso estudo, foram observados níveis mais elevados de DMO no G1 em comparação com os pacientes do G2, provavelmente refletindo o maior período de tratamento no primeiro grupo. Embora a DMO média tenha sido semelhante à linha de base ao final do estudo no G1 e no G2, a DMO diminuiu em 45,7% dos pacientes no primeiro ano de tratamento, mas apenas em 5,2% dos pacientes em tratamento contínuo. Os marcadores de reabsorção óssea nos pacientes do G1 aumentaram durante o período de seguimento, mas permaneceram inferiores aos do grupo controle mesmo após um ano, sugerindo uma resolução parcial do efeito. Os marcadores de formação óssea, por outro lado, voltaram aos níveis de controle e, portanto, mostraram resolução completa de efeito. Este último resultado é mais difícil de interpretar. Nossos dados concordam com outros estudos que sugerem que a inibição persistente da reabsorção óssea ocorre talvez por alguns anos quando a terapia com alendronato (~10 mg/d) é descontinuada (15) (16). A resposta à descontinuação do tratamento com alendronato é claramente distinta do rápido aumento do turnover ósseo quando a terapia com estrogênio é descontinuada (15). Respostas semelhantes foram observadas após a descontinuação do risedronato (13).
No seguimento de um ano, os níveis de 25OHD em pacientes G1 não foram significativamente diferentes da linha de base. Como há uma variação sazonal significativa nos níveis de 25OHD em latitudes mais elevadas, intimamente relacionada aos níveis de radiação ultravioleta (UV)-B sazonais (17), variações significativas nos níveis de 25OHD podem não ser observadas com medições anuais. Nosso grupo estudou a influência da radiação UV na produção de 25OHD na população idosa da mesma cidade do presente estudo (18), e encontrou uma variação sazonal nos níveis de 25OHD que se correlacionou fortemente com os níveis de PTH quando separados nas estações do ano. O hiperparatireoidismo secundário, determinado por altas concentrações séricas de PTH e calcemia normal, ocorreu em 35,7% dos pacientes no verão e 70% no inverno.
Apesar destes dados, não observamos variação significativa nos níveis séricos de cálcio ou PTH em pacientes G1 ou G2 durante o acompanhamento. Todos os pacientes G1 e G2 persistiram no uso de vitamina D (1.000 UI/dia) e cálcio (quando a ingestão diária estava abaixo de 1.000 mg/dia) durante o período de observação. A suplementação diária com 800-1000 UI/dia de vitamina D foi capaz de elevar os níveis de 25OHD em outros estudos, prevenindo a deficiência de vitamina D e o hiperparatiroidismo secundário (19). Esses dados, além da estabilidade observada de BTM em pacientes G2 durante o acompanhamento, minimizam a possibilidade de variação significativa do turnover ósseo em nossos pacientes, ou sazonalidade de nossos resultados.
Porque o cálcio e a vitamina D podem suprimir a BTM e maximizar a resposta aos bisfosfonatos (11), essa suplementação poderia ser responsável pela supressão do turnover ósseo persistente observado após a descontinuação do bisfosfonato em pacientes G1. Em uma revisão sistemática da literatura, Bischoff-Ferrari e cols. (20) mostraram que, em relação ao cálcio isolado ou placebo, a suplementação com vitamina D (700 a 800 UI/dia) reduziu o risco relativo (RR) de fratura do quadril em 26% (intervalo de confiança de 95% – IC, 0,61 0,88), e o de qualquer fratura não vertebral em 23% (IC 95%, 0,68 0,87). Entretanto, não importa a dose de vitamina D, a queda na DMO após a descontinuação do alendronato foi, em outros estudos, menor que a observada após a descontinuação do estrogênio (15), raloxifeno (21) ou hormônio paratireoidiano intermitente (22). Da mesma forma, a elevação gradual da BTM observada em nosso estudo após a descontinuação do alendronato contrasta com os ganhos bruscos e imediatos geralmente observados após a descontinuação do estrogênio, raloxifeno ou hormônio paratireoidiano (5), sugerindo um efeito residual do alendronato.
Como mencionado acima, nosso estudo demonstrou com sucesso que a exposição prolongada ao alendronato leva à persistência da diminuição do turnover ósseo após a descontinuação, mesmo no seguimento de um ano. A diminuição do turnover ósseo tem sido associada à diminuição do risco de fraturas, independentemente dos efeitos sobre a DMO (5). Os mecanismos potenciais incluem a redução da profundidade e tamanho de novos locais de reabsorção e a desaceleração do ciclo de remodelação, o que aumentaria a eficácia da mineralização secundária da matriz óssea e potencialmente estabilizaria a microarquitetura trabecular (23). Por outro lado, dados controversos têm sido relatados sobre o efeito da redução do turnover ósseo no longo prazo sobre a saúde óssea: alguns dados experimentais sugerem que a redução do turnover pode diminuir a força óssea ao permitir o acúmulo de microfissuras, aumentando assim a fragilidade óssea (24). Entretanto, outros estudos indicam que esse acúmulo poderia ser benéfico (25). Evidências da maioria dos estudos até o momento indicam uma diminuição do risco de fraturas vertebrais após o uso prolongado do alendronato, com baixa morbidade relacionada; o uso contínuo do alendronato por períodos mais longos, portanto, não parece ter um impacto deletério na força óssea.
A remodelação óssea não é completamente suprimida com as doses usuais de alendronato. A supressão adicional da rotação óssea pode ser observada quando a terapia com estrogênio é adicionada ao tratamento (15). Os estados clínicos de remodelação óssea baixa, como o hipoparatiroidismo, não foram associados a defeitos esqueléticos desfavoráveis (26). Estudos relatando a experiência de 7 anos com risedronato (7) e 10 anos de experiência com alendronato (4) corroboram esses dados, sugerindo que o tratamento em longo prazo com esses agentes pode ser bastante seguro, com baixo risco de efeitos adversos associados às doses habituais.
Se o tratamento prolongado com alendronato para osteoporose é realmente seguro, dada a falta de evidências claras de supressão excessiva em nossos pacientes, após a interrupção da terapia prolongada com alendronato contínuo, talvez a questão mais importante sobre o tratamento prolongado com alendronato é se é realmente necessário ou seguro oferecer férias com medicamentos a pacientes que tomaram esses medicamentos por muitos anos. Alguns autores sugerem que pode ser razoavelmente seguro, com respeito ao risco de fratura de quadril, tirar férias de pelo menos um ano (6), e outros relataram que a interrupção não aumentou o risco de fraturas não vertebrais ou de fraturas vertebrais detectadas por raios X após cinco anos (5). Entretanto, a diminuição clinicamente significativa da DMO observada em 45,7% dos nossos pacientes após a descontinuação do alendronato levanta algumas preocupações, mesmo sem um aumento associado das fraturas durante esse período. Pode ser aconselhável para pacientes com fatores de risco para fraturas osteoporóticas, incluindo baixo peso, fragilidade, tabagismo e história pessoal e familiar de fraturas, evitar a descontinuação de medicamentos, persistindo no uso de bisfosfonatos por períodos mais longos.
Nosso estudo tem limitações. O curto período de seguimento não permitiu a avaliação do risco de fraturas após a descontinuação do alendronato. Muito do valor do nosso estudo reside no seu desenho: ao incluir todos os pacientes da nossa clínica que se enquadram nos critérios de inclusão, o nosso estudo simulou o que acontece na “vida real” (clínica geral), fora dos limites dos ensaios clínicos randomizados. O desenho do estudo nos permitiu responder a perguntas comumente encontradas na prática clínica diária, por exemplo, se um “feriado do medicamento” deveria realmente ser oferecido a pacientes osteoporóticos após a terapia com bisfosfonatos de longa duração, bem como a segurança dessa decisão.
Em conclusão, esses achados apóiam o uso sustentado do alendronato por pelo menos cinco anos sem evidências clínicas de turnover ósseo sobre a supressão em pacientes pós-menopausa, confirmando a segurança do uso prolongado desse medicamento. Não houve variações estatisticamente significativas nos marcadores de turnover ósseo ou nos níveis de DMO em pacientes ainda em uso de alendronato; entretanto, a elevada porcentagem de pacientes que tiveram perda óssea clinicamente significativa após a descontinuação do alendronato gera preocupação quanto à segurança da descontinuação mesmo temporária do tratamento anti-reabsortivo para osteoporose, especialmente em pacientes com maior risco de fraturas.
Conhecimento e divulgação de conflitos de interesse: Marise Lazaretti-Castro é consultora da Sanofi-Aventis e Novartis, e participa como investigadora principal em ensaios clínicos apoiados pela Merck, Sharp & Dohme, Eli Lilly e Pfizer. Os kits CTX e P1NP foram gentilmente fornecidos pela Roche Diagnósticos. Não há mais conflitos de interesse potenciais.
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