Os Programas de Sem-Abrigo podem ganhar dinheiro – e devem ganhar?
Durante a maior parte de sua carreira, Sander Schultz observou uma frustrante desconexão entre o que os socorristas esperam fazer no trabalho, e o que eles realmente fazem. “Você entra neste negócio para ajudar as pessoas”, diz Schultz, que coordena os serviços médicos de emergência (EMS) na pequena cidade costeira de Gloucester, Massachusetts. A maioria das pessoas que sua tripulação pega são rostos familiares que passam por crises repetidas relacionadas a vícios ou doenças mentais, ou ambos. “Eles não estão sangrando ou abanando uma arma ao redor ou em chamas”
O fio comum que a maioria desta população compartilha? Eles são sem-abrigo. Até recentemente, as pessoas na posição de Schultz enfrentavam uma realidade frustrante. Eles podiam estabilizar a pessoa temporariamente, mas não podiam fornecer soluções permanentes. “Tratar panfletos frequentes e a saúde comportamental desta população é incrivelmente fatigante para a polícia, bombeiros e EMS”, diz ele.
Mas por volta de 2014, uma ONG local juntou-se a uma experiência em todo o estado para usar vales de aluguer públicos e dólares Medicaid para alojar e tratar indivíduos sem-abrigo a longo prazo na cidade. A iniciativa foi uma abordagem de “habitação primeiro”, significando que as pessoas não precisavam estar sóbrias ou cumprir outras condições prévias comuns antes de se mudarem para a cidade. Os inquilinos seriam designados um assistente social para ajudá-los a resolver o que quer que os levasse ao desabrigo em primeiro lugar. Os serviços, que seriam adaptados às necessidades do indivíduo, poderiam significar tudo, desde aulas de alfabetização até treinamento para o emprego e aconselhamento sobre dependência.
A experiência está em andamento, mas já teve um impacto positivo sobre as equipes de emergência, diz Schultz. Não é que o pessoal do SGA tenha parado de encontrar pessoas com desafios comportamentais de saúde. “É que você não tem o mesmo durante sete anos consecutivos”, diz ele. “Quando alguém entra no radar e se torna um problema, nós lidamos com eles. Nós os alvejamos para serviços que os tirem dessa categoria de passageiro frequente”.”
O que está acontecendo em Gloucester está acontecendo em cidades de todo o estado de Massachusetts, como parte de um esforço concertado em todo o estado para abrigar até 800 indivíduos que ficaram cronicamente sem teto e manter a maioria deles alojados por seis anos. Assim como em Gloucester, o objetivo é fornecer acesso a moradias de baixo custo e uma rede de serviços de saúde, sociais e de emprego.
É uma iniciativa ambiciosa que coloca Massachusetts entre os principais estados em termos de tratamento de desabrigados crônicos. Mas há algo mais que torna este programa único: Se tudo correr como planeado, alguns investidores podem lucrar com isso.
Isso porque o programa usa um mecanismo de financiamento conhecido como “pagar pelo sucesso”, um tipo de contratação baseada no desempenho em que investidores privados pagam os custos iniciais de um programa social, reduzindo o risco de experimentação para o governo. De acordo com o acordo, os investidores têm que recuperar seus custos, e possivelmente lucrar, com resultados sociais positivos. Se o programa não funcionar, o governo evita uma grande perda financeira por tentar algo novo.
Pagar por programas de sucesso já existe há quase uma década, e eles têm sido elogiados como uma nova bala de prata por questões políticas intratáveis. O campo começou a sério em 2010 com um projeto de justiça criminal no Reino Unido. As primeiras iniciativas passaram por outro nome – títulos de impacto social – mesmo que não envolvessem títulos e pudessem ficar aquém de causar impacto. Na verdade, o primeiro vínculo de impacto social baseado nos EUA, que tentou reduzir a reincidência entre os jovens encarcerados na prisão de Rikers Island, em Nova York, chegou a um fim prematuro depois que os avaliadores descobriram que não estava funcionando. Outro projeto, que buscava reduzir a necessidade de educação especial entre os jovens em situação de risco no distrito de Salt Lake, em Utah, alegou produzir resultados positivos, mas especialistas independentes em educação precoce questionaram os números improváveis do projeto e a concepção errada do estudo. Para toda a agitação em torno de pagar por projetos de sucesso, eles tiveram um lançamento precoce rochoso nos EUA
Mas o projeto de Massachusetts pode ser diferente. Foi o primeiro esforço do governo estadual ou local nos Estados Unidos a aplicar o mecanismo de financiamento do pagamento para o sucesso em um programa habitacional. E isso pode representar um ponto de viragem. Os princípios reais da iniciativa não são novos. “Moradia primeiro” e “moradia de apoio” têm sido mantras de muitos defensores dos sem-teto há mais de uma década. Em vez de tentar demonstrar eficácia, o projeto está explorando questões de escala e custo. Será que a abordagem que existe atualmente nos bolsos de Massachusetts pode ser implementada em toda a comunidade, e irá poupar dinheiro?
Investidores privados — um banco, uma United Way local e uma habitação nacional sem fins lucrativos — forneceram $3,5 milhões em investimento inicial para testar o modelo. Dependendo de quantas pessoas reterem suas casas por pelo menos 12 meses, esses investidores poderiam voltar a qualquer lugar de 0 a 100% do dinheiro que investiram, mais juros. Os financiadores do projecto apostaram que a habitação estável reduziria a pressão sobre outros serviços públicos, tais como visitas a prisões e salas de emergência e, em última análise, pouparia algum dinheiro aos contribuintes. Desde que Massachusetts introduziu seu programa, um número crescente de lugares começou sua própria versão de moradia para os sem-teto, cada um ligeiramente diferente, mas baseado no mesmo conceito básico de que se os governos puderem colocar indivíduos sem-teto em moradias permanentes, os benefícios sociais e as reduções de custos se seguirão.
É muito cedo para saber se todos os projetos terão sucesso, mas os resultados em Massachusetts são encorajadores. Dos 678 indivíduos que foram alojados, 92% permanecem em sua unidade ou tiveram uma “saída positiva”, tal como mudar-se para outro apartamento. Os dados preliminares do primeiro ano do projeto mostraram uma queda dramática no uso dos serviços pelos inquilinos desde os seis meses antes de serem alojados e os seis meses seguintes. O grupo como um todo passou menos dias na cadeia, em hospitais, em desintoxicação e em abrigos de emergência. As ambulâncias também os recolheram em menos ocasiões. Em uma análise de custo-benefício, a Massachusetts Housing and Shelter Alliance — o provedor de moradia do projeto — descobriu que a redução do uso desses serviços públicos resultou em um benefício líquido de $2.2 milhões.
Massachusetts não é o único lugar a relatar resultados promissores depois de combinar um modelo de habitação-primeiro modelo com serviços de apoio psicossocial para inquilinos. No Condado de Santa Clara, Califórnia, que também está executando um projeto de pagamento por sucesso, cerca de dois terços dos participantes do programa – que, por definição, tinham sido desabrigados cronicamente e altos usuários de hospitais e outros sistemas públicos – permaneceram alojados por pelo menos dois anos e agora estão contribuindo com cerca de 30% de sua renda para o aluguel. Em Denver, outro local de pagamento para o sucesso, quase todas as pessoas que poderiam ter ficado alojadas durante os primeiros seis meses do projeto o fizeram. Talvez não seja surpresa que pelo menos seis paguem por projetos de sucesso focados em moradias para os sem-teto tenham entrado online desde 2014.
Já os primeiros resultados positivos e a excitação que eles geraram também provocaram algum empurrão de que os programas de moradia não são poupadores de dinheiro no longo prazo, e não deveriam ser. E se isso for verdade, isso levanta questões relacionadas sobre qual deve ser o objetivo de um projeto de pagamento para o sucesso – reduzir os gastos públicos ou aumentar o impacto social? Independentemente de os programas de habitação levarem a custos mais baixos de saúde e justiça criminal, os primeiros dados sugerem que eles mantêm as pessoas alojadas, um feito em si mesmo. A esse respeito, especialistas em política social já estão estudando projetos como o de Massachusetts para entender o que o torna mais eficaz do que iniciativas que usam os mesmos mecanismos de financiamento para outras populações, tais como pré-escolares e jovens encarcerados.
O fato de que a moradia dos desabrigados se tornou um foco para tantos projetos bem sucedidos de pagamento antecipado não é coincidência, diz Fraser Nelson, diretor-gerente do Sorenson Impact Center, um think tank em Utah. Antes de ingressar no centro, Nelson trabalhou para a Prefeitura de Salt Lake County, onde ela liderou projetos de sucesso em habitação, justiça criminal e educação infantil. “Se você é prefeito de um condado ou de uma cidade e está olhando para onde estão os grandes pontos de pressão em seu orçamento, você provavelmente tropeça na saúde comportamental, na falta de moradia e no sistema de justiça criminal”, diz Nelson. “Pagar pelo sucesso é uma ferramenta de financiamento que permite às jurisdições olhar para as áreas do orçamento onde estão gastando muito dinheiro, mas não necessariamente obtendo os resultados que querem”
Comparado com outras idéias de políticas que estão sendo testadas através do pagamento de projetos de sucesso, a combinação de moradia em primeiro lugar e moradia de apoio já tem um conjunto relativamente grande de evidências que sugerem que funcionam, particularmente para pessoas que estão nas ruas ou em abrigos há muito tempo. “Você está falando de um programa que foi testado em vários lugares, tem demonstrado resultados em muitos lugares e é algo que tem provado ser bastante replicável”, diz Justin Milner, um membro sênior do Instituto Urbano que estuda e paga por projetos de sucesso. “Você não pode dizer isso para muitos outros programas sociais”
Em muitos aspectos, a moradia é um ajuste ideal para pagar por financiamento de sucesso, diz Milner. Os arranjos requerem coordenação entre bancos, organizações sem fins lucrativos e governo, uma ligação que já é comum na indústria da habitação. Eles também exigem dados oportunos para rastrear serviços e resultados, o que pode ser um desafio se o investimento em uma área política – educação infantil, por exemplo – for suposto produzir resultados em outra área política, como segurança pública ou emprego. Mas a maioria dos governos estaduais e locais sabe quem recebe assistência na área da habitação. “É um resultado em que você está prestando um serviço, e o serviço é a habitação”, diz Milner. “Mas é o resultado com o qual você também se importa, porque a habitação estável pode ser uma plataforma para garantir que os indivíduos não vão parar na cadeia ou em salas de emergência”
O cronograma dos programas de habitação também se encaixa bem nos objetivos de pagamento para projetos de sucesso, que tendem a exigir alguma prova de impacto dentro de alguns anos. E para os funcionários públicos que apoiam estes arranjos financeiros, é útil ter alguns resultados encorajadores a relatar até as próximas eleições. Em comparação, serviços que procuram mudar a trajetória de longo prazo da vida de um jovem podem ter o mesmo mérito, mas enfrentariam desafios para produzir resultados significativos em questão de anos.
Por todo o lado positivo de usar o pagamento para o financiamento do sucesso da moradia, alguns especialistas sem-teto se preocupam demais com os projetos que estão sendo comercializados como poupadores de dinheiro. Mesmo nos casos em que a habitação não produz poupança líquida, “não significa que a habitação não seja uma necessidade crítica ou não é algo que se deva fazer”, diz Barbara DiPietro, diretora sênior de políticas do Conselho Nacional de Saúde para os Sem-Abrigo. “Do nosso ponto de vista, o modelo de pagamento pelo sucesso ainda se baseia no retorno financeiro do investimento. Há dois anos, um grupo de médicos escreveu um artigo no New England Journal of Medicine argumentando que os proponentes dos primeiros projetos de habitação estavam realmente prometendo demais os benefícios financeiros”. Eles observaram que a maioria das demonstrações que ligam a economia de custos com uma intervenção do housing-first utilizava desenhos de estudo fracos. Em geral, os avaliadores tiraram instantâneos do que aconteceu aos sem-abrigo antes e depois de receberem moradia e outras ajudas. Era difícil dizer se a redução da demanda por serviços de emergência se devia à moradia, ou a algum outro fator que coincidiu com o tempo em que as pessoas receberam ajuda. Para aqueles que ficaram desabrigados devido a uma crise temporária, habitação estável e uma necessidade reduzida de serviços públicos eram parte e parcela de pessoas voltando às suas vidas normais, algo que os estatísticos chamam de “regressão à média”. Experiências mais sofisticadas que proporcionaram habitação e serviços de apoio ao acaso, e comparando resultados contra um grupo de controlo semelhante que não recebeu a mesma assistência, não descobriram que a habitação resultou primeiro em poupanças líquidas. Os autores ainda defendiam o uso de uma abordagem de habitação primeiro, mas advertiram os proponentes para terem uma visão mais matizada de seus benefícios.
“Tenho recebido as mesmas críticas por uma década”, diz Joe Finn, presidente e diretor executivo da Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Sua organização foi pioneira em 2006 em um projeto precursor de pequena escala para o projeto de sucesso da Commonwealth, que inspirou a experiência estadual que está acontecendo hoje. Ele está familiarizado com a preocupação de que um instantâneo rigoroso de antes e depois não prove causalidade ou eficácia. “Esta idéia de ‘controles’ e ‘regressão para o meio’ – eles vão doar todas essas coisas para dizer: ‘Você não demonstrou nada’. Bem, eu discordo.” No ano passado, ele escreveu um artigo num jornal mostrando uma redução de 64 por cento nos gastos com serviços de emergência seis meses depois dos participantes receberem a moradia. Mesmo depois de contabilizar os custos do programa habitacional, os gastos líquidos caíram 36%.
“Não seria ótimo se os legisladores e as pessoas que alocam recursos orçamentários fossem capazes de entender o valor moral e ético de abrigar os doentes mentais que andam pelas nossas ruas? Mas a verdade da questão é que eles não conseguem”, diz Finn. No contexto de todas as outras prioridades concorrentes em um orçamento de Estado, “tem que haver algum senso da parte deles de que o que eles estão investindo tem algum tipo de retorno sobre o investimento”, diz ele.
Ultimamente, alguns dos pagamentos para projetos de sucesso podem realmente mostrar economia de custos, diz Mary Cunningham, uma especialista em habitação do Instituto Urbano. Provavelmente dependerá de quem está sendo alvo, quão severas são suas necessidades, quão intensivos são seus serviços atuais, e se antes eram uma pressão sobre os serviços de emergência caros. Por tudo o que os pesquisadores sabem atualmente sobre o modelo de habitação-primeiro modelo, eles ainda estão esperando para ver se programas como os do Condado de Santa Clara, Denver e Massachusetts reduzem os custos de saúde anos a fio.
O que os projetos têm mais probabilidade de render são compensações de custos, diz Cunningham. Em outras palavras, a economia obtida com o uso reduzido dos serviços de emergência pode tornar um programa de habitação menos caro, mesmo que os benefícios financeiros não excedam os custos líquidos. Do ponto de vista da melhoria da saúde e do bem-estar das pessoas, os governos podem decidir que um programa habitacional com compensações de custos, e não economia de custos, ainda vale a pena fazer. “As pessoas que vivem nas ruas há muito tempo, têm alguns problemas de saúde cumulativos que vêm de uma vida inteira de desvantagem”, diz Cunningham. “Ao diminuir os seus cuidados de emergência, você também está ostensivamente a aumentar os seus cuidados preventivos e primários. Eles podem não estar se envolvendo nas emergências por hipotermia ou envenenamento por álcool, mas podem estar lidando com problemas de longo prazo, como diabetes. Quando você os estabiliza no alojamento, parte do objetivo é ajudá-los a resolver alguns desses problemas, e isso custa dinheiro. Isso é uma coisa boa, no entanto”
Embora a distribuição desigual dos pagamentos para projetos de sucesso nos EUA seja irregular, eles estão aqui para ficar. Em fevereiro, o Congresso aprovou uma lei que estabelece um fundo permanente de 100 milhões de dólares no Departamento do Tesouro dos EUA para reembolsar projetos que mostram economia financeira para o governo federal, estadual ou local. Embora o financiamento possa ir para mais iniciativas de habitação primeiro, a lei permite uma ampla gama de possíveis áreas de foco, desde a redução de gravidezes adolescentes até o aumento do emprego de veteranos.
Programas de habitação primeiro também estão aqui para ficar – mesmo aqueles que não incorporam o pagamento pelo financiamento de sucesso. Juntar um projeto de pagamento para o sucesso pode ser complicado, envolvendo muitas despesas administrativas e recursos de tempo significativos. Se os governos podem avançar em projetos de habitação-primeiro sem esse elemento de financiamento, deveriam, diz Milner do Instituto Urbano. Em algumas cidades, incluindo Chicago, Orlando, Fla. e Portland, Ore., hospitais e redes de assistência médica estão doando milhões de dólares para iniciativas de habitação-primeira habitação. “Se você não tem que passar pela complexidade e pelos rigores de um projeto de pagamento por sucesso para expandir a gama de serviços e as unidades habitacionais que podem se beneficiar com eles, poder para você”, diz ele.
Nos casos em que os governos não usam o pagamento formal para arranjos de sucesso, eles ainda podem pedir emprestado parte da estrutura de contratação baseada em resultados, diz Dave Cortese, Supervisor do Condado de Santa Clara. Depois de receber um relatório mensal sobre o progresso do projeto habitacional de Santa Clara, os funcionários do condado agora querem responsabilizar os empreiteiros por outros serviços, tais como a ajuda jurídica para imigrantes indocumentados. No passado, os empreiteiros normalmente partilhavam os resultados no final de um ciclo de subsídios plurianuais. “Isso não é mais suficiente para nós”, diz Cortese.
Embora o condado esteja mais atento aos resultados, não está tão focado em baixar os custos gerais quanto em transferir os dólares existentes para soluções mais eficazes. Em seu projeto de pagamento pelo sucesso, o hospital do condado viu uma redução de 55% nas visitas às salas de emergência e uma redução de 68% no uso de serviços psiquiátricos de emergência por parte de inquilinos anteriormente desabrigados. Cortese diz que não há problema em investir mais em habitação se isso significar menos necessidade de cuidados de saúde de emergência. “Ou pagamos agora ou pagamos mais tarde”, diz ele.
A ênfase do condado de Santa Clara no impacto social e na saúde de seu projeto de moradia é parte de uma reavaliação mais ampla do que os governos e seus investidores externos querem alcançar. “Você viu uma mudança na conversa”, diz Milner, “de um foco profundo na economia de custos para este sentido mais amplo de como os projetos podem levar a melhores resultados para as populações vulneráveis”. Esperamos que a economia de custos seja parte disso, mas vamos ter que ver”