PMC
Impetigo é uma infecção bacteriana da pele, a quarta desordem dermatológica mais comum em crianças observada na prática geral. A maioria dos pacientes são tratados por médicos de clínica geral. Higiene adequada e tratamento adequado supostamente controlam a infecção, mas durante a última década a incidência de impetigo não diminuiu na Holanda.1 Para o paciente individual, o impetigo é uma doença menor, pois a cura pode ser esperada dentro de semanas com a maioria dos tratamentos. Nos países desenvolvidos, complicações graves, como a glomerulonefrite aguda, são raras.2 No entanto, o impacto de um surto de impetigo pode ser considerável. O aspecto pouco atraente das lesões pode preocupar os pais, e as crianças são muitas vezes excluídas das escolas e jardins de infância devido ao medo de propagação da infecção. Foram relatados surtos de impetigo causados por estafilococos resistentes múltiplos.3,4 Para o médico, a escolha do tratamento será baseada principalmente na eficácia e efeitos colaterais e, em seguida, nos custos e conveniência para o paciente. Um médico responsável também considerará o problema do aumento da resistência bacteriana.
Embora muitos autores digam que o curso natural do impetigo é favorável e que a resolução espontânea pode ser esperada dentro de semanas, as pesquisas confirmam que isto é escasso. Evidências dos braços placebo de ensaios controlados mostram uma variação considerável nas taxas de cura após uma semana de tratamento, até 42%.2
Uma das conclusões de nossa recente revisão Cochrane é que o tratamento com antibióticos tópicos com mupirocina ou ácido fusídico é pelo menos tão ou mais eficaz do que o tratamento com antibióticos orais.2 Estes resultados se aplicam ao impetigo localizado, pois ensaios que estudam o efeito de um tratamento tópico geralmente excluem pacientes com formas extensas. Os antibióticos tópicos que não sejam mupirocina e ácido fusídico podem ser considerados inferiores. Entre os numerosos antibióticos orais resistentes à lactamase β estudados em ensaios, nenhum se mostrou superior. Muitos destes estudos foram pouco eficazes e concebidos para estudar um determinado tratamento para várias infecções cutâneas combinadas, em vez de estudar o impetigo. A penicilina oral foi considerada inferior à maioria dos outros antibióticos administrados oralmente. Os efeitos secundários (especialmente gastrointestinais) dos antibióticos tópicos são geralmente inferiores aos dos antibióticos orais.
Não temos evidências que sustentem o valor terapêutico de agentes desinfectantes como a clorexidina ou a povidona-iodoína. Estes tratamentos dificilmente têm sido estudados. Os estudos que estabelecem o valor dos agentes desinfectantes são, portanto, muito bem-vindos. Outras questões que precisam ser respondidas são se o tratamento imediato do impetigo reduz a contagiosidade ou previne epidemias, e se barrar as crianças afetadas da escola é uma medida eficaz para a prevenção.
De acordo com as evidências, a melhor escolha para o tratamento do impetigo limitado é a mupirocina tópica ou o ácido fusídico tópico. Recentemente, no entanto, tem sido levantada preocupação sobre o uso de ácido fusídico tópico. As taxas de resistência do Staphylococcus aureus contra o ácido fusídico requerem seu uso prudente.3,5,6
Embora tenha sido estabelecida uma relação entre prescrição de antibióticos e resistência no nível do indivíduo,7 esta relação não é clara na prática ou mesmo no nível do grupo.8 Geralmente, taxas mais altas de prescrição parecem estar associadas a taxas mais altas de resistência. Além disso, o uso prolongado de um antibiótico em condições crônicas parece ser um fator importante na promoção da resistência.9,10 Isto significa que um curso curto de antibiótico de uma a duas semanas para o impetigo primário agudo deve ser relativamente inofensivo, mas eczema impetiginizado ou dermatite atópica não deve ser tratado com antibióticos tópicos.
A eficácia de qualquer antibiótico depende da suscetibilidade das bactérias causadoras. No impetigo isto normalmente é S aureus. As taxas de resistência em estafilococos contra ácido fusídico variam consideravelmente entre regiões e no tempo.6,10 Portanto, o tratamento do impetigo deve ser orientado pelo teste de susceptibilidade de um isolado de S aureus obtido do paciente. Entretanto, este procedimento demorado é dificilmente viável na prática geral e, portanto, raramente é feito.
A escolha final do tratamento pode ser determinada melhor pelos órgãos regionais ou nacionais de desenvolvimento de diretrizes. O conhecimento dos padrões locais de resistência com base na vigilância de espécimes derivados da prática geral deve ser incorporado a estes documentos. Além disso, podem conter políticas para reservar determinados antibióticos para o tratamento de outras infecções mais graves. Por exemplo, o ácido fusídico sistêmico é considerado vital no tratamento de infecções ósseas graves, e a mupirocina é uma pedra angular na erradicação do transporte de S aureus resistente à meticilina. Ainda não existem directrizes deste tipo actualizadas com frequência na maioria das partes do mundo.