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Relatório de caso
Nosso caso, um homem de 48 anos, apresentado em janeiro de 2011 após sofrer um acidente de trânsito. Isto ocorreu após anafilaxia com perda completa da consciência durante a condução, 15 min depois de ter sido picado por uma abelha. Ele já tinha tido grandes reacções locais às picadas de abelhas, mas sem anafilaxia. O histórico médico anterior era de alergia alimentar oral ao abacate, sem outro histórico significativo de alergias, e TIA secundário à presença de um forame oval patenteado para o qual ele estava tomando aspirina. Este episódio não foi associado a nenhuma neurologia focal, erupção cutânea ou sintomas respiratórios e respondeu rapidamente a 500 μg de adrenalina intramuscular. O mastócito sérico de base da triptase (MCT) foi 19,2 μg L-1 (Figura 1; normal< 14,0 μg L-1) e imunoglobulina sérica E 344 kU L-1 (normal < 111 kU L-1). O IgE específico do veneno da abelha foi 60,5 kU L-1 (muito alto > 17,5 kU L-1) e abacate 6,84 kU L-1 (alto > 3,5-17,5 kU L-1). Ele começou a imunoterapia subcutânea com veneno de abelha (BV-SCIT) em fevereiro. Seis meses no BV-SCIT com uma dose de manutenção de 100 μg de extrato de veneno de abelha, ele sofreu uma reação alérgica. Os sintomas apareceram poucos minutos após receber a injecção, incluindo alteração da visão, mal-estar generalizado, tonturas e o medo de colapso iminente. Os sintomas foram resolvidos com a administração de 500 μg de adrenalina por via intramuscular. Em setembro de 2011, o BV-SCIT foi reiniciado e continuou em 100 μg por mês até o início de agosto de 2013, quando ele sofreu outra reação. Ele estava pálido e doente, com uma sensação de tontura leve e perda iminente de consciência. Ele foi tratado para anafilaxia e melhorou após 500 μg injeção de adrenalina; entretanto, a reação continuou por 30 min apesar de uma segunda injeção de adrenalina 20 min depois. Ele foi observado no departamento de emergência e posteriormente tratado com 100 mg de hidrocortisona IV e fluidos intravenosos e recebeu alta após um período de observação de cinco horas. Uma semana depois, ele foi internado no hospital por sintomas persistentes de vertigem e impedimento ao colapso. Ele foi iniciado com Prednisolona 25 mg diários regulares e cetirizina 10 mg duas vezes ao dia. Durante a sua admissão, foi observado que tinha uma queda significativa da pressão arterial postural de 40 mmHg, seguida de um episódio de 20 minutos de dor abdominal grave. O nível de MCT foi de 18,0 μg/L. Hipoglicemia, infarto do miocárdio, embolia pulmonar e infecção foram excluídos com glicemia sérica normal, troponina, CK, d-dímero e PCR em exames laboratoriais. Catecolaminas fracionadas séricas e metanefrinas para feocromocitoma e teste urinário 5-HIAA para carcinoides foram negativos. O exame dermatológico excluiu o mastocitoma cutâneo. O aspirado de medula óssea revelou hematopoiese trilinear normal, sem aumento do número de mastócitos. O teste molecular para o c-KIT D816V na medula e soro foi negativo. A coloração de trefina da medula óssea para CD2 e CD117 não demonstrou uma população significativa de mastócitos. Apesar de uma relação kappa/lambda persistentemente elevada de 2,44, a eletroforese da proteína sérica foi negativa para imunoglobulinas monoclonais e a PET de corpo inteiro não revelou área de captação cintilográfica anormal. Notavelmente, a densidade mineral óssea completada antes do início da Prednisolona determinou um escore T de -1,5 na coluna vertebral que era baixo e normal em comparação com a população de referência de adultos jovens. O tratamento montelukast 10 mg em combinação com cetirizina 3 vezes por dia 10 mg ou fexofenadina 180 mg foi iniciado após a descarga, para além da Prednisolona. A Prednisolona foi então desmamada durante 6 meses e cessou em Abril de 2014. Apesar do tratamento, os seus sintomas progrediram. Ele descreveu ainda a turvação mental, a fraca concentração e o despertar matinal precoce. Em julho de 2014, ele relatou sintomas diários de colapso iminente, especialmente com exercício e uma tolerância reduzida ao vinho tinto e à cafeína. Consequentemente, decidiu demitir-se do seu emprego como Director Executivo e procurar a gestão de um psiquiatra clínico para gerir a ansiedade e os sintomas depressivos. A combinação de sintomas, MCT persistentemente elevado e testes de medula óssea negativos levaram ao diagnóstico de MCAS não-clonal e aconselhou a evitar alimentos ricos em tiramina e histamina e a limitar qualquer exercício extenuante. Houve uma melhoria sintomática mínima. O Omalizumab, em vez de um estabilizador de mastócitos alternativo, foi iniciado em outubro de 2014 devido a sintomas persistentes e graves a 150 mg, duas doses com 1 semana de intervalo, para permitir o recomeço do BV-SCIT. Usando um protocolo de dose rápida, o BV-SCIT foi reiniciado 2 semanas depois (Tabela 1). Desde então, ele relatou melhora na clareza mental, redução dos sintomas de ansiedade e melhora geral da saúde, permitindo que ele voltasse ao seu trabalho. Por opção, ele continua uma dieta livre de histamina, mas pode completar livremente qualquer exercício cardiovascular. O Omalizumab tem sido bem tolerado, sendo a única reação que ocorre após a injeção inicial de 150 mg, onde ele relatou sintomas pré-sincopais e uma bradicardia registrada de 40 bpm. Ele foi capaz de reduzir seu uso diário de anti-histamínicos para um comprimido de fexofenadina (180 mg) além de 10 mg de montelukast (Figura 1). Ele já não necessita de Prednisolona. Gatilhos como o exercício, stress emocional e alimentos picantes que inicialmente contribuíam muito para os sintomas, agora não causam exacerbações. Ele recebe doses mensais de 150 mg de omalizumab subcutâneo juntamente com a manutenção BV-SCIT em 100 μg. Os níveis de mastócitos triptase permanecem estáveis, embora elevados (Figura 1).
Nível de mastócitos triptase (MCT) com a progressão dos sintomas e eventos durante um período de 5 anos. Apesar das elevações atuais do MCT >19,5 μg L-1 em junho de 2016, o paciente permanece livre de sintomas com manutenção de 150 mg omalizumab mensal e manutenção contínua BV-SCIT. ^Omalizumab regime de indução 150 mg, duas doses, com 2 semanas de intervalo. *Dose reduzida de anti-histamínicos necessária com a introdução de omalizumabe. Cetirizina 30 mg diários reduzidos para 10 mg diários e fexofenadina 720 mg diários para 180 mg diários. Prednisolona 50 mg desmamada a 5 mg e depois cessou.
Tabela 1
Protocolo de imunoterapia subcutânea com veneno de abelha utilizado neste paciente
| Dia | Concentração (μg mL-1) | Volume (mL) | Dose (μg) | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 | |
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 | |
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | |
| 1 | 10 | 0.1 | 1 | |
| 1 | 10 | 0.2 | 2 | |
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 | |
| 8 | 10 | 0.1 | 1 | |
| 8 | 10 | 0.5 | 5 | |
| 8 | 100 | 0.1 | 10 | |
| 8 | 100 | 0.2 | 20 | |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 | |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 | |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 | |
| 22 | 100 | 1.0 | 100 | |
| 36 | 100 | 1.0 | 100 | |
| 57 | 100 | 1.0 | 100 | |
| 100 | 1.0 | 100 |
De seguida é documentada cada injeção, pás e flare, bem como a presença de quaisquer reações sistêmicas antes de prosseguir para o próximo passo. A dosagem final quadrimestral do BV-SCIT é 100 μg dada como dosagem dividida 30 minutos entre si. 150 mg de injecção subcutânea omalizumab é dada 30 min antes da administração do veneno da abelha, no intervalo de quatro semanas.