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Título XIX em 1965
Título XIX não resolveu tanto as tensões e fundamentou fortemente um novo programa, mas ratificou uma situação existente, estabeleceu alguns limites e regras, e deixou aos futuros partidários a resolução de diferentes agendas para o papel adequado do programa.
Much da legislação Medicaid seguiu o modelo Kerr-Mills (e assistência pública) com disposições para uma única agência estatal e um plano estatal com uma lista de requisitos. Tal como na Kerr-Mills, a participação do Estado no Programa Medicaid foi totalmente voluntária, mas houve fortes incentivos para os Estados aderirem, porque os pagamentos dos fornecedores da Kerr-Mills sob estes títulos cessariam após 31 de Dezembro de 1969. Um incentivo ainda mais importante foi a disposição sob o Título XI, secção 1118 que os Estados participantes no Programa Medicaid poderiam utilizar a taxa de correspondência mais favorável sob o Título XIX para os seus outros programas de assistência categórica. Tal como no MAA sob Kerr-Mills, havia uma autorização de financiamento federal por tempo indeterminado equilibrada por elegibilidade categórica e testes de meios e bens. O Governo Federal deveria equiparar fundos estaduais sob o percentual de assistência médica federal, determinado anualmente para cada Estado com base em uma fórmula que compara o nível médio de renda per capita dos Estados com o nível de renda média nacional.
Uma característica importante do novo ato foi a coleta de provisões destinadas a equalizar e padronizar os serviços oferecidos através da criação de benefícios federais obrigatórios e opcionais. A legislação Medicaid deu continuidade aos requisitos básicos do plano estadual da Lei de Previdência Social, tais como a estadualidade, o uso de um sistema de pessoal de mérito e o direito dos beneficiários às provisões de audiência justa, originalmente destinada em grande parte a combater os despojos políticos e a discriminação racial, mas promocional também de equalização e responsabilidade nos Estados.
Além desses requisitos, a legislação Medicaid também tinha algumas provisões importantes tudo-ou-nada. A participação ainda era voluntária, mas se um Estado escolhesse participar, teria de incluir todas as categorias de assistência pública: Ajuda aos Cegos, Ajuda às Famílias com Crianças Dependentes, e Ajuda aos Deficientes Permanentes e Totais, e disponibilizar assistência médica a todos os indivíduos que recebem assistência sob qualquer um dos planos do Estado aprovados para esses programas. Além disso, se um Estado eleito para cobrir a indigência médica, tinha de o fazer para todas as categorias de ajuda e sob padrões comparáveis. Finalmente, a assistência médica para qualquer grupo não poderia ser menor em quantidade, duração ou escopo do que para qualquer outro.
No rosto, estas disposições parecem ser um esforço para trazer a elegibilidade Medicaid e determinações de assistência até padrões mais comuns e generosos. De facto, o seu principal objectivo era proteger os beneficiários de assistência pública categoricamente elegíveis – assegurar que os mais necessitados estivessem em primeiro lugar, que as determinações de rendimentos e bens para eles fossem precisas e justas, e prevenir a discriminação no que diz respeito à prestação de cuidados e serviços médicos. Uma expressão notável deste objetivo foi a exigência de que a determinação de elegibilidade e o teste de meios e bens a nível do Estado fossem feitos “…pelo Estado ou agência local que administra o plano estatal aprovado sob o Título I ou Título XVI…” – na maioria dos casos, o departamento de bem-estar do Estado, com base no fato de que esta agência seria mais experiente. Como seguro adicional, diretrizes para determinação razoável seriam prescritas pelo Secretário.
Um efeito dessas disposições, ao longo do tempo, foi o de continuar a complexidade em camadas do Programa Medicaid como administradores estaduais e federais definiram grupos adicionais de elegibilidade categórica. Os administradores estaduais e federais continuaram a lutar com o significado e a aplicação dos requisitos de estadualidade, comparabilidade, quantidade, duração e escopo. Como resultado, o louvável propósito de proteger os mais necessitados também vinculou o Programa Medicaid ainda mais estreitamente à teoria e prática da administração previdenciária.
Indigência médica, originalmente introduzida pela Kerr-Mills e incluída no Título XIX, recebeu pouca atenção nesta legislação ou em sua história legislativa. Estados que forneciam assistência e/ou serviços para os necessitados médicos ainda tinham que qualificar os indivíduos através de um dos caminhos de elegibilidade categórica – por exemplo, o indivíduo tinha que ser idoso ou cego. Todas as categorias de necessidades tinham de ser cobertas. E a cobertura tinha de ser comparável para todas as pessoas incluídas, independentemente da categoria. Este foi um esforço significativo de integração, e a legislação parece ter sido aceitável para aqueles que se preocupavam com os custos porque se baseava numa presunção – não irrazoável dado o histórico da Kerr-Mills – de que os Estados seriam lentos e cuidadosos em aceitar esta opção, estabeleceriam padrões de elegibilidade e testes de renda e ativos próximos aos dos beneficiários de assistência pública e, portanto, limitariam os gastos financeiros estaduais e federais.
Em qualquer caso, os desenvolvimentos subsequentes revelaram algumas das perversidades dos esquemas categóricos. Os Estados mais pobres declinaram ou foram lentos em aceitar a opção medicamente indigente ou aumentar os níveis de renda para a elegibilidade da Medicaid. Como resultado, os pobres nos Estados pobres sofreram com os baixos níveis de elegibilidade que os impediram de obter cobertura e também da ligação da sua cobertura médica aos níveis de elegibilidade de renda da assistência pública. Isto significava que eles perderiam a Medicaid quando sua renda subisse acima do nível de assistência pública do Estado,7 mesmo que eles (ou sua família) continuassem a precisar de assistência médica.
De acordo com o estatuto, a assistência médica era “…pagamento de parte ou de todo o custo…” de uma lista de cuidados e serviços necessários e opcionais. Os cinco benefícios ou serviços requeridos foram: (1) atendimento hospitalar em regime de internação, não incluindo atendimento em hospitais por doença mental ou tuberculose; (2) atendimento hospitalar ambulatorial; (3) laboratório e raio-X; (4) serviços de enfermagem especializados para maiores de 21 anos de idade; e (5) serviços médicos. Notadamente ausentes da lista exigida estavam medicamentos prescritos, cuidados dentários e dentaduras; óculos e dispositivos protéticos; aparelhos auditivos; e fisioterapia. Estes foram incluídos em uma longa lista de serviços opcionais que os Estados poderiam optar por fornecer, terminando com “…qualquer outro cuidado médico reconhecido pela lei estadual, especificado pelo Secretário”
Em retrospectiva, a cobertura parece generosa, embora a omissão de medicamentos prescritos e próteses pareça dura. Mas conseguir que todos os Estados participem e prestem os serviços necessários não foi obviamente uma tarefa fácil. Além disso, quase todos os cuidados ou serviços de saúde legítimos eram elegíveis para a equiparação federal e, com a equiparação mais generosa para os Estados pobres, proporcionava uma oportunidade para que tanto os Estados ricos como os pobres expandissem seus programas. O tempo provou, de fato, que o Programa Medicaid era muito mais expansível do que o previsto.
Sensibilização da qualidade dos cuidados de saúde. A contenção de custos também recebeu relativamente pouca atenção, pelo menos explicitamente – o que é surpreendente dado o potencial expansivo do programa e as preocupações usuais da Mills com a prudência fiscal e a parcimônia. Uma das expectativas era que os requisitos de elegibilidade definidos pelo Estado e a exigência de correspondência entre o Estado e os custos fossem mantidos baixos.
Um dos parágrafos mais notáveis do estatuto da Medicaid apareceu no final da seção 1903, Pagamento aos Estados:
“O Secretário não fará pagamentos sob as disposições precedentes desta seção a um Estado, a menos que o Estado faça uma demonstração satisfatória de que está fazendo esforços no sentido de ampliar o escopo dos serviços de atendimento disponibilizados sob o plano e no sentido de liberalizar os requisitos de elegibilidade para assistência médica, com vistas a fornecer, até 1º de julho de 1975, atendimento e serviços abrangentes a substancialmente todos os indivíduos que atendam aos padrões de elegibilidade dos planos com relação a renda e recursos, incluindo serviços que permitam a esses indivíduos atingir ou manter a independência ou autocuidado.”
Secção 1903e ilustra tanto a promessa como o perigo da estratégia incremental de Cohen. Os eventos rapidamente revelaram que o horizonte temporal descrito na seção 1903, bem como os métodos de aplicação eram politicamente irrealistas, e esta seção foi revogada em 1972. Cohen disse que ele “…incluiu esta disposição na lei porque estava muito consciente das inadequações dos planos de assistência médica do Estado nos anos 60 sabia que tínhamos de começar de onde estávamos, mas a minha esperança era alargar o programa durante um período de 10 anos”. Ele acrescentou que “…não houve oposição a esta disposição ambígua e geral em 1965” (Cohen, 1985). As suas esperanças originais não se realizaram. No entanto, no final, grande parte da sua visão em relação à Medicaid foi realizada. Se a abordagem por camadas incrementais foi a melhor maneira de o fazer, ainda está para ser vista.