Quimioterapia para câncer de pulmão avançado: o copo está meio cheio ou meio vazio? | Tórax
Pulmonólogos têm geralmente uma visão niilista da quimioterapia para o tratamento do câncer de pulmão avançado. Em um estudo de crenças entre pneumologistas no tratamento terapêutico do câncer de pulmão, Schroen e colegas descobriram que apenas um terço dos pesquisados acreditava que a quimioterapia conferia um benefício de sobrevida para pacientes com câncer de pulmão de estágio IV não pequenos e 35% disseram que encaminhariam pacientes com câncer metastático diretamente para um hospital sem encaminhamento para oncologia médica.1 Uma pesquisa com médicos britânicos também descobriu que as crenças sobre os benefícios da quimioterapia não correspondiam ao conhecimento médico atual e retratavam uma impressão mais negativa do que a literatura indicaria.2 Pode haver explicações legítimas para esta diferença na percepção sobre os resultados para esta população de pacientes. Como grupo, os médicos respiratórios podem não acreditar que o pequeno benefício de sobrevivência alcançado com a quimioterapia seja suficiente para compensar a toxicidade associada ao tratamento. Talvez estejamos tendenciosos contra a quimioterapia porque temos visto o pior dos piores casos admitidos em unidades de terapia intensiva com febre neutropenica e sepse após receber quimioterapia. Há também a percepção de que os gastos adicionais associados à quimioterapia não superam o benefício, particularmente no que diz respeito à qualidade de vida.
O Grande Estudo Pulmonar publicado nesta edição do Thorax responde às questões sobre benefício de sobrevivência, toxicidade, qualidade de vida e custo-benefício.3 Este é o maior e provavelmente o último estudo que irá comparar cuidados de suporte e quimioterapia no tratamento do câncer pulmonar avançado. O estudo foi bem concebido, bem executado, e foi capacitado para responder a estas importantes questões. Os resultados são generalizáveis para pacientes com câncer de pulmão em todo o Reino Unido com câncer de pulmão avançado. Os critérios de inscrição permitiram aos médicos tratar pacientes com vários regimes quimioterápicos diferentes e aceitar pacientes com pior desempenho, um subgrupo para o qual temos poucas informações porque foram excluídos de muitos ensaios anteriores.
Existem três descobertas importantes neste estudo. Primeiro, confirmou o benefício médio de sobrevida de pouco mais de 2 meses relatado em uma meta-análise prévia de quimioterapia para câncer de pulmão avançado.4 Mais importante para os pacientes, entretanto, pode ser a comparação da sobrevida de 1 e 2 anos; 29% dos tratados com quimioterapia estavam vivos com 1 ano, comparado com 20% no braço de suporte, e a sobrevida de 2 anos foi duplicada no braço de quimioterapia de 5% para 10%. Em segundo lugar, embora a qualidade de vida não parecesse melhorar substancialmente nos pacientes tratados com quimioterapia, não se deteriorou – um achado que pode surpreender alguns. O terceiro grande achado deste estudo é que, enquanto o custo da quimioterapia foi maior que o dos cuidados de suporte, o aumento das despesas foi compensado pelo ganho de sobrevida e é bastante razoável quando comparado com outras intervenções de saúde.
Estas descobertas devem persuadir os pneumologistas a encaminhar rotineiramente os pacientes para quimioterapia para câncer de pulmão avançado ou metastático? Claramente o benefício permanece pequeno e a toxicidade permanece real (neste estudo, 4% dos pacientes morreram devido à toxicidade relacionada ao tratamento). Carney5 sugeriu que atingimos um patamar nos benefícios que resultarão da quimioterapia, e a falta de melhora significativa nas taxas de cura com uma miríade de regimes quimioterápicos diferentes nos últimos 30 anos parece confirmar isso.
Quando tal decisão tem que ser tomada, onde o benefício é pequeno e a toxicidade está presente, uma abordagem possível é avaliar as preferências dos pacientes. A literatura nesta área revela que os pacientes têm uma grande variação em suas preferências pela quimioterapia para câncer de pulmão avançado. Em um estudo, os pacientes variaram desde aceitar quimioterapia por 1 semana de benefício de sobrevivência até não aceitar tratamento para benefício de sobrevivência de mais de 2 anos.6 Os pacientes tinham razões lógicas – se às vezes não improváveis – para suas preferências. O paciente que escolheu o tratamento para 1 semana de benefício de sobrevivência declarou que o câncer de pulmão poderia ser curado durante essa semana e que não quereria perder a oportunidade de cura. Outro não aceitaria o tratamento nem mesmo para um benefício de sobrevivência de 2 anos, afirmando que tinha vivido uma boa vida e não queria que nada interferisse com o tempo que lhe restava. Outro ainda aceitaria o tratamento por um ganho de sobrevida de 1 mês porque ele teve um filho que se casou naquele mês e queria sobreviver o suficiente para atingir aquele marco importante para a sua família.6 É impossível prever que pacientes escolherão o tratamento antes destas conversas. Talvez a melhor abordagem para este problema seja um modelo de tomada de decisão compartilhada, onde o médico fornece ao paciente total divulgação dos riscos e benefícios da quimioterapia, incluindo discussões sobre sobrevivência, qualidade de vida, toxicidade e expectativas do paciente. Este estudo fornece as melhores informações até o momento sobre os dados necessários para uma boa tomada de decisão. Após a conclusão dessas discussões, a decisão de tratamento deve residir com o paciente, com a contribuição de seu médico. Neste contexto, os pacientes podem decidir se o copo está meio vazio ou meio cheio. De qualquer forma, a decisão terá sido a mais acertada para eles.