Recessão gastrocnêmica guiada por ultra-som: uma nova técnica cirúrgica ultra-minimamente invasiva

Recessão gastrocnêmica guiada por ultra-som: uma nova técnica cirúrgica ultra-minimamente invasiva

Realizamos um estudo piloto com 22 cadáveres para garantir que a técnica fosse eficaz e segura. Não foi observado nenhum dano neurovascular em nenhum dos espécimes. Em uma segunda fase, realizamos recessão gastrocnêmica em 23 pacientes (25 casos) com vários problemas. A estanqueidade gastrocnémica foi avaliada clinicamente através do teste de Silfverskiöld . Na maioria dos pacientes, os procedimentos foram combinados com outras técnicas ultra-minimamente invasivas guiadas por ultra-som, todas realizadas sob anestesia local mais sedação sem necessidade de isquemia ou pontos nos membros inferiores.

Em 10 pacientes, incluindo 1 que passou por recessão bilateral simultânea (11 casos), a indicação para o procedimento foi a tendinopatia de Aquiles não-inercional. Neste grupo, a tenotomia de Aquiles guiada por ultra-som ou liberação do paratenon foi realizada com recessões gastrocnêmicas. Em 3 pacientes (4 casos, incluindo o paciente que foi submetido a recessão bilateral simultânea), a indicação foi pé eqüino. A fasciotomia plantar guiada por ultra-som foi realizada ao mesmo tempo. Em 5 pacientes, a indicação foi retração gastrocnêmica na presença de fasciotomia plantar. A fasciotomia plantar seletiva foi combinada com a recessão gastrocnemiológica. Em 5 pacientes a indicação foi metatarsalgia e sobrecarga do antepé sem martelo ou qualquer outra condição do antepé.

A população do estudo foi composta por 18 homens e 5 mulheres. A média de idade foi de 42 anos (13-61). Os pacientes com pé equino tinham 13, 14 e 15 anos de idade. A faixa etária dos pacientes portadores de tendinopatia de Aquiles ou fascite plantar foi de 37-51 anos. Estes incluíam corredores e triatletas. A faixa etária dos pacientes com metatarsalgia foi de 50-61 anos.

Todos os pacientes tinham recebido previamente múltiplos tratamentos e tinham pelo menos 6 meses de tratamento conservador antes da cirurgia, incluindo modificação da atividade diária, órtese noturna, programas de alongamento e fisioterapia. Entretanto, seus sintomas não conseguiram resolver. A duração média dos sintomas variou de 1 a 5 anos.

Técnica cirúrgica

O conjunto de instrumentos incluiu agulhas longas (uma agulha de calibre 16, 1.7 mm de diâmetro Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, EUA), uma cureta reta em V, um dissecador rombo, uma faca de gancho (Aesculap 2,3 mm (HH060R) e um dispositivo de ultra-som (Alpinion ECube15) com um transdutor linear de 10-17-MHz e o pacote de software Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Realizamos sempre o procedimento com 2 cirurgiões. Assim, o primeiro cirurgião pode concentrar-se no posicionamento preciso dos instrumentos e fazer a incisão com 2 mãos, a fim de fixar o bisturi. O segundo cirurgião pode segurar a sonda e auxiliar nos procedimentos técnicos (por exemplo, flexão dorsal do tornozelo quando o tendão está sendo cortado) ou inserção do instrumental.

Reacção gastrocnemiológica ultra-minimamente invasiva guiada por ultra-som foi realizada com o paciente na posição prona. Não foi utilizado torniquete e não foi necessária anestesia espinhal. Anestesia local mais sedação foi utilizada quando necessário. O primeiro estágio envolveu a localização do nervo e vasos surais, já que isso varia de pessoa para pessoa. O nervo é encontrado no terço distal da perna, próximo ao tornozelo, lateralmente ao tendão de Aquiles. Com a sonda no plano transversal (eixo curto), seguimos o nervo proximalmente, desde a parte distal e lateral da perna, no tornozelo, até a área proximal, até localizarmos o ponto de entrada. Em seguida, marcamos a localização do ponto de entrada. Os nervos podem ser identificados com a sonda no plano transversal utilizando este movimento distal para proximal, uma vez que aparecem como estruturas circulares que permanecem constantes apesar da mudança de posição da sonda (Fig. 2). No eixo curto, os nervos maiores são observados como um padrão alveolar, embora o nervo sural seja muito pequeno para que este padrão possa ser observado.

O nervo geralmente caminha medialmente para cruzar o tendão do gastrocnêmio no terço central da perna.

O ponto selecionado para a recessão está localizado 2-3 cm distal à cabeça medial do músculo gastrocnêmio. A recessão é feita através de uma única incisão de 1-2 mm. Ocasionalmente são necessárias 2 incisões para seguir o formato do gastrocnêmio e completar a ressecção.

Preferimos colocar o portal próximo ao nervo sural para manter o controle sobre a ponta da agulha. No ponto seleccionado, injectamos anestesia por baixo da fáscia e criamos um espaço de trabalho entre o nervo e a fáscia subjacente e o tendão do gastrocnémio. Este importante passo é facilmente realizado com a injeção de anestesia guiada por ultra-som e dissecção romba. Se o ponto de entrada estiver muito distante do nervo, é mais difícil controlar a ponta e a direção, pois a agulha é flexível.

Inserimos 2 curetas retas em forma de V (pequenas e médias) guiadas pela agulha para ampliar o ponto de entrada na fáscia. Guiando os instrumentos em direcção ao músculo, é possível atravessar por baixo do nervo sem o danificar. Selando o ponto de entrada com betadine gel™ evita que bolhas de ar entrem e distorçam a imagem ultrassonográfica.

Avançamos então o dissecador rombo até atingirmos a borda medial do tendão gastrocnêmio, onde podemos facilmente inserir uma faca de gancho normal ou retrátil sob controle ultrassonográfico direto e avançar até a curva da panturrilha sem perfurar a fáscia superficial. Inserimos a faca de gancho seguindo a curva da lâmina de forma a não aumentar a incisão e avançar em direcção à borda medial do tendão num plano horizontal e com o transdutor colocado na posição transversal. Na borda medial do tendão, giramos a lâmina 90° em direção ao tendão e começamos a cortar o tendão na direção medial para lateral.

Durante esta etapa, esticamos o tendão flexionando o pé dorsalmente para manter a posição da perna e assim evitar a perda da direção do corte. Se o portal estiver localizado na borda lateral do tendão e pudermos alcançar sua borda medial, repetimos esta etapa uma ou duas vezes, e a operação terminou. Se o portal for mais medial, repetimos os dois passos anteriores em direção à porção medial e lateral do tendão do gastrocnêmio e completamos a recessão. Se o diâmetro e a forma do bezerro dificultam a realização do procedimento em uma única etapa, se abre outro portal e se completa a recessão seguindo as etapas anteriores (Fig. 3).

Usamos o dissector rombo para garantir que não há tensão no tendão.

Testamos o alcance do movimento do tornozelo imediatamente após a cirurgia, primeiro passivamente. Como a anestesia é local, o paciente pode então flexionar ativamente o pé dorsalmente e plantar logo após o procedimento. Não são necessários pontos. Utilizamos fitas adesivas plásticas e um penso elástico (Fig. 4).

Protocolo de reabilitação

Dorsão activa e flexão plantar do tornozelo são encorajadas imediatamente após a cirurgia. Os pacientes podem andar com muletas de cotovelo com peso parcial no dia da cirurgia. Uma bota ortopédica pode ser usada em pacientes que tenham sido submetidos à tenotomia de Aquiles.

Possibilidade de carregar o peso completo após 3 a 7 dias, dependendo da dor e do desconforto. A bota pode ser retirada após 1-2 semanas, embora a maioria dos nossos pacientes a tenham retirado em dias; por isso, já não recomendamos a bota ortopédica, apenas as muletas. Os pacientes podem progredir para um sapato normal e começar a fisioterapia e esportes. Exercícios excêntricos de alongamento da panturrilha podem ser iniciados assim que tolerados.

Avaliação dos resultados

Pain foi avaliada usando uma escala visual analógica (EVA) (de 0 a 10 ) na linha de base, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia em todos os pacientes, exceto 1 paciente, cujo acompanhamento foi mais curto. A dor também foi avaliada usando a Pontuação de Tornozelo da Sociedade Americana de Ortopedia do Pé e Tornozelo (AOFAS) (dor, 40 pontos; função, 50 pontos; alinhamento, 10 pontos) na linha de base, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.

Outras variáveis, tais como a capacidade de suportar rolamento autônomo de peso plantígrado confortável após a cirurgia, força da panturrilha, ou dias em analgésicos também foram analisados. Complicações foram registradas.

Avaliamos as diferenças estatísticas entre o resultado funcional pré-operatório e pós-operatório (VAS e AOFAS Ankle-Hind Foot Score) usando medidas repetidas não paramétricas teste de Friedman, para mais de duas medidas, e teste de Wilcoxon Signed-rank para identificar onde se encontram as diferenças específicas usando a correção de Bonferroni.

Análise estatística foi realizada usando o SPSS 11.0 para Windows, e a significância estatística foi definida em α < 0.05 usando um teste bi-tailed.