Sedação processual para pacientes adultos: uma visão geral

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Sedação processual para pacientes adultos: uma visão geral

Ao aliviar a ansiedade, reduzir a dor e proporcionar amnésia, as técnicas de sedação têm o potencial de tornar os procedimentos diagnósticos e terapêuticos potencialmente desconfortáveis, mais confortáveis e aceitáveis para os pacientes. Entretanto, elas também têm o potencial de causar complicações potencialmente fatais.1

Este artigo tem como objetivo apresentar ao leitor um esboço dos princípios genéricos da sedação processual de adultos, diretrizes e as principais áreas clínicas onde os anestesistas provavelmente observarão seu uso, incluindo algumas das técnicas e prováveis desenvolvimentos futuros.

A sedação é uma depressão de consciência induzida por drogas, um continuum que culmina na anestesia geral. A AAS define três níveis de sedação2 (Tabela 1).

Sedação mínima é uma droga-estado induzido durante o qual o paciente responde normalmente a comandos verbais. A função cognitiva e a coordenação física podem estar comprometidas, mas os reflexos das vias aéreas e as funções ventilatória e cardiovascular não são afetadas.

Sedação moderada descreve um estado em que uma resposta proposital aos comandos verbais, seja sozinha (sedação consciente aproximada) ou acompanhada por um leve estímulo tátil, é mantida. A sedação consciente é definida no Reino Unido como “uma técnica em que o uso de uma droga ou drogas produz um estado de depressão do sistema nervoso central que permite a realização do tratamento, mas durante a qual o contato verbal com o paciente é mantido durante todo o período de sedação”. As drogas e técnicas utilizadas devem ter uma margem de segurança suficientemente ampla para tornar improvável a perda de consciência”.1 O ponto final é claramente definido e são estipuladas amplas margens de segurança. A via aérea normalmente não é afetada e a ventilação espontânea é adequada.

Sedação profunda descreve um estado em que o paciente não pode ser facilmente despertado, mas responde propositadamente a estímulos repetidos ou dolorosos. Pode ser acompanhada por uma depressão ventilatória clinicamente significativa. O paciente pode necessitar de assistência mantendo uma via aérea patente e ventilação com pressão positiva.

Em resumo, passando ao longo do contínuo de sedação do mínimo para a sedação moderada a profunda e, finalmente, para a anestesia geral, vemos um aumento da depressão de outros sistemas fisiológicos. A probabilidade de eventos adversos aumenta, que se não forem administrados prontamente, e de forma eficaz, podem progredir para maus resultados. A profundidade crescente da sedação é, portanto, acompanhada por um aumento no nível de competência necessário para garantir a prática segura da sedação, como enfatizado pela declaração da posição da ASA mostrada abaixo:2

Porque a sedação é um contínuo, nem sempre é possível prever como um paciente individual irá responder. Portanto, os profissionais que pretendem produzir um determinado nível de sedação devem ser capazes de resgatar pacientes cujo nível de sedação se torna mais profundo do que inicialmente pretendido. Os indivíduos que administram Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) devem ser capazes de resgatar pacientes que entram num estado de Sedação Profunda/Analgesia, enquanto que aqueles que administram Sedação Profunda/Analgesia devem ser capazes de resgatar pacientes que entram num estado de Anestesia Geral. O resgate de um paciente de um nível de sedação mais profundo do que o pretendido é uma intervenção de um profissional proficiente no manejo das vias aéreas e no suporte avançado de vida. O profissional qualificado corrige as consequências fisiológicas adversas do nível de sedação mais profundo que o pretendido (como hipoventilação, hipoxia e hipotensão) e devolve ao paciente o nível de sedação originalmente pretendido.

Apontando a Sedação Consciente como o estado alvo, através de titulação cuidadosa a realizar, não são necessárias intervenções nas vias aéreas, a ventilação é normalmente adequada e a função cardiovascular é mantida. Esta é a lógica por trás da definição de sedação consciente como um estado alvo ‘seguro’.

Orientação do Reino Unido

Em 2001, respondendo às preocupações sobre a segurança da prática de sedação, a Academy of Medical Royal Colleges publicou orientação na forma de ‘Implementando e assegurando a Prática de Sedação Segura para procedimentos de saúde em adultos’,1 pedindo orientação específica para especialidades com o objetivo de promover melhores padrões de treinamento e prática no uso de técnicas de sedação definidas, com base em que ‘a segurança só será otimizada se os profissionais utilizarem métodos definidos de sedação para os quais tenham recebido treinamento formal’. Em resposta, a Dental Profession, British Society of Gastroenterology (BSG) e The Royal College of Radiologists publicaram orientações apropriadas.3-5 No entanto, a preocupação com a segurança permanece e outras recomendações foram feitas para promover a prática segura.6-8

Princípios genéricos

Pre-avaliação

Sedação é frequentemente administrada aos idosos que podem ter co-morbidade significativa. Mesmo em pacientes mais jovens, a presença de doença cardíaca, doença cerebrovascular, doença pulmonar, insuficiência hepática, anemia, choque e obesidade mórbida pode indicar fatores de risco perigosos.4 Uma pré-avaliação inadequada é um fator recorrente em eventos adversos relacionados à sedação e maus resultados, para todas as especialidades. Assim, quanto à anestesia geral, a importância da avaliação pré-operatória e do preparo dos pacientes, com foco na avaliação médica, social e psicológica e na avaliação de risco, levando em consideração as limitações do ambiente, não pode ser superestimada.1,7,9,10 Quanto à anestesia geral, a via aérea do paciente deve ser avaliada para identificar características associadas ao aumento do risco de intubação difícil, ventilação ou ambas.

O jejum pré-operatório para sedação é controverso e considerado desnecessário por algumas autoridades da odontologia e da medicina de emergência. Entretanto, a maioria dos anestesistas segue orientações aceitas de jejum.

O manejo da paciente e escolha da técnica

As drogas não negam a necessidade de boa capacidade de comunicação e de uma forma simpática. Uma explicação clara em cada etapa é essencial para tranquilizar o paciente, particularmente onde movimentos bruscos podem comprometer o procedimento.1

Nenhuma técnica de sedação é adequada para todos os pacientes/procedimentos. Adotando o princípio da intervenção mínima, a técnica mais simples e segura e eficaz, baseada na avaliação do paciente e na necessidade clínica, deve ser utilizada. A consideração cuidadosa das exigências do procedimento a ser realizado, particularmente se é doloroso ou não, é fundamental para o sucesso. Para procedimentos não dolorosos, a sedação por si só é suficiente. Os procedimentos dolorosos requerem a administração de um agente analgésico específico. Muitos medicamentos sedativos e ansiolíticos, por exemplo, benzodiazepínicos, não têm propriedades analgésicas e o seu uso para controlar a dor pode resultar em overdose significativa. Para procedimentos localizados, por exemplo, procedimentos dentários ou outros procedimentos menores, podem ser usadas técnicas anestésicas locais, uma vez que a sedação adequada seja alcançada. Para outros procedimentos, por exemplo, colonoscopia, pode ser necessário um analgésico sistémico na forma de opiáceo. Assim, combinações de drogas, por exemplo, sedativos e opióides, podem ser necessárias.

Titrar uma droga/drogas a fazer efeito é fundamental para alcançar com segurança um desfecho de sedação reconhecido, evitando a sobre-sedação inadvertida ou a anestesia geral. A dose inicial deve ter tido efeito total antes de ser administrada uma dose adicional. A sedação segura exige o conhecimento do tempo de início, pico de efeito e duração da ação de cada droga.

Multiplas drogas e drogas/infusões anestésicas

Como regra geral, drogas isoladas são mais fáceis de titular para fazer efeito e mais seguras do que a administração simultânea de duas ou mais drogas. As drogas em combinação podem produzir efeitos sinérgicos, ter tempos de início e pico de efeito diferentes e ser imprevisíveis ou de difícil titulação. As margens de segurança podem ser reduzidas, aumentando a probabilidade de overdose, perda de consciência, depressão respiratória e a necessidade de intervenções nas vias aéreas. Quando uma combinação de benzodiazepina e opióide é administrada, o opióide deve ser administrado primeiro e a benzodiazepina só deve ser administrada quando o efeito de pico do opióide for observado. As benzodiazepinas podem ser até oito vezes mais potentes após a administração prévia de um opióide e por isso devem ser tituladas com cuidado. Drogas anestésicas e infusões (por exemplo, propofol) têm um índice terapêutico estreito e margens de segurança reduzidas, aumentando a probabilidade de eventos adversos.

Técnicas de drogas múltiplas/anestésicas só devem ser consideradas quando há uma justificação clínica clara, tendo excluído técnicas mais simples, e só podem ser adequadas para uso em um ambiente equipado a um nível idêntico ao encontrado nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), ou seja, um que forneça reanimação completa e instalações anestésicas gerais.

Monitoramento

Monitoramento clínico e instrumental em grau relevante para o estado clínico do paciente e o método de sedação deve ser utilizado.1 A orientação existente identifica a necessidade de oximetria de pulso, ECG e monitorização automatizada da pressão arterial não-invasiva.11 A comunicação regular com o paciente, além de facilitar a sua colocação, permite a monitorização do nível de sedação. Se a comunicação verbal for perdida, o paciente requer o mesmo nível de cuidado que para a anestesia geral.1 A monitorização deve ser continuada através da recuperação até que os critérios de alta sejam atendidos.

Depressão respiratória pode acompanhar o uso de sedativos i.v. e analgésicos opióides. O oxigênio, via cânulas nasais, deve ser administrado desde o início da sedação, até a prontidão para a alta da recuperação, particularmente para pacientes com condições médicas relevantes, onde são utilizadas múltiplas técnicas medicamentosas ou drogas anestésicas, ou níveis mais profundos de sedação administrada. Embora a administração de oxigénio previna a hipoxia, pode mascarar a hipoventilação. A monitorização da ventilação com capnografia contínua em forma de onda deve ser considerada, particularmente onde:

• é utilizada sedação profunda;

• ventilação não pode ser diretamente observada ;

• técnicas de drogas múltiplas/anestésicas são usadas;

• a pré-avaliação destaca o aumento do risco clínico.

Configuração

É importante reconhecer as limitações do trabalho no relativo ‘isolamento’ do ambiente não-teatral ou não-hospitalar, onde pode faltar a assistência especializada de um profissional/assistente de departamento operacional (ODP/ODA), e equipamento familiar. A seleção do paciente antes do procedimento determinará se o ambiente satisfaz os requisitos do paciente, o procedimento pretendido e a técnica de sedação proposta. O pessoal e o equipamento devem satisfazer as necessidades tanto da técnica (incluindo a monitorização) como as suas possíveis complicações. São necessárias instalações de recuperação adequadas e critérios de alta relevantes para o destino do paciente. O equipamento de reanimação deve ser verificado, mantido e incluir todos os medicamentos necessários para o suporte de vida. O manejo das complicações relacionadas à sedação e emergências médicas deve ser ensaiado regularmente como uma equipe.

Técnicas e considerações específicas da especialidade

Como veremos, a sedação está sendo cada vez mais utilizada dentro de uma ampla gama de especialidades, principalmente administrada por não-anestésicos, muitos dos quais adquiriram considerável experiência no uso da sedação.

Procedimentos gastroenterológicos

As pacientes que necessitam de intervenções gastroenterológicas estão frequentemente gravemente doentes, idosos, com problemas cardiorrespiratórios e mal preparados. Uma cuidadosa pré-avaliação e preparação são essenciais para uma prática segura. A British Society of Gastroenterologists, NCEPOD e outros publicaram recomendações para o uso de sedação e analgesia i.v. para procedimentos endoscópicos.4,7

Muitas endoscopias gastrointestinais superiores são realizadas por médicos e cirurgiões usando sedação consciente, comumente usando i.v. midazolam. Normalmente não é necessária analgesia sistêmica. Por vezes são utilizados sprays anestésicos locais, isoladamente ou em combinação com um sedativo, mas o uso combinado tem sido associado a uma incidência significativa de complicações respiratórias.7

Procedimentos endoscópicos gastrointestinais mais baixos, por exemplo, a colonoscopia, são potencialmente desconfortáveis. Analgesia sistêmica além da sedação pode ser necessária, algumas vezes usando sedação inalatória com Entonox, ou i.v. sedação/analgesia utilizando midazolam e um opióide. Da mesma forma, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) freqüentemente requer analgesia sistêmica.

Onde é administrada midazolam, é sensato dar uma dose inicial de 2 mg (reduzida pela metade no paciente idoso ou comprometido), seguida de uma pausa (>2 min) para observar o seu efeito, antes de dar mais 1 mg de incrementos, conforme necessário. A analgesia opióide, quando necessário, deve ser administrada primeiro e seu efeito total observado antes de administrar uma benzodiazepina. Doses em excesso de fentanil 100 µg (ou meperidina 50 mg) são raramente necessárias e devem ser reduzidas pela metade em idosos.

Procedimentos gastroenterológicos estão se tornando tecnicamente mais desafiadores e demorados, necessitando de níveis de sedação mais prolongados, e às vezes mais profundos. Há evidências crescentes de que o propofol pode ser utilizado eficazmente para satisfazer estes requisitos e foram elaboradas directrizes para a sua administração para as CPRE por indivíduos treinados na sua utilização por um grupo de trabalho conjunto do The Royal College of Anaesthetists e da British Society of Gastroenterology.11 Propõe-se que a sedação propofol seja administrada por anestesistas que possuam as competências mínimas identificadas para o treino de sedação de ‘Nível Intermédio’,12 ou por assistentes médicos treinados que trabalhem sob a supervisão de um anestesista consultor treinado. Propofol sozinho parece fornecer excelente sedação para a maioria dos pacientes, mas para procedimentos dolorosos, opioides adicionais podem ser necessários.

Cardiologia

As técnicas de sedação também são amplamente utilizadas para procedimentos cardiológicos, por exemplo, cardioversão, ecocardiografia transoesofágica, angiografia e inserção de marcapasso. Entretanto, estudos publicados indicam que a escolha da sedação pode ser altamente variável e que um número significativo de pacientes é super-sedado e verbalmente não responde, levando a preocupações com a segurança das vias aéreas e o manejo de eventos adversos.13 Uma colaboração mais estreita com colegas anestesistas tem sido recomendada.

Sedação consciente na prestação de cuidados dentários

Sedação consciente tornou-se uma ferramenta chave para o manejo da dor e ansiedade dentária. O Departamento de Saúde publicou diretrizes que estabelecem recomendações específicas para todos os profissionais que fornecem sedação consciente para a prestação de cuidados odontológicos na prática odontológica geral, comunidade e ambiente hospitalar.3 Essas diretrizes referem-se ao uso de Técnicas Padrão de Sedação Consciente compreendendo:Essas técnicas, usadas como coadjuvante para anestesia local de boa qualidade e manejo comportamental apropriado, são eficazes para a maioria dos pacientes odontológicos. Entretanto, uma minoria de pacientes pode necessitar de encaminhamento para tratamento usando técnicas mais avançadas de drogas múltiplas/anestésicas ou anestesia geral (por exemplo, na presença de infecção dentária, quando o estabelecimento de anestesia local eficaz se mostra difícil, a administração prévia de um opióide pode ser útil).

• i.v. sedação usando somente midazolam;

• sedação inalatória usando óxido nitroso/oxigênio;

• benzodiazepinas orais/transmucosas.

A maior parte da sedação dentária é administrada no ambiente de cuidados primários e as limitações desse ambiente devem ser totalmente compreendidas, particularmente quando múltiplas drogas ou técnicas de fármacos anestésicos/infusão são consideradas. A sedação profunda não é permitida no contexto dos cuidados primários.

O Royal College of Anaesthetists (RCoA) publicou um currículo aprovado pela PMETB especificamente relacionado com as competências necessárias para a administração segura e adequada de sedação consciente para a odontologia por anestesistas. Os anestesistas que pretendem fornecer sedação consciente para a odontologia, que começaram o treinamento após agosto de 2010, deverão demonstrar evidência da conclusão do treinamento apropriado aprovado pelo RCoA.

Propofol, administrado como uma infusão controlada por alvo (TCI), pode efetivamente fornecer sedação consciente para a odontologia.14 O Propofol é rapidamente redistribuído, metabolizado e eliminado. É não cumulativo e como uma infusão é adequado para procedimentos curtos ou longos, com um perfil de recuperação rápida. Ele não tem propriedades analgésicas e é usado como coadjuvante para anestesia local eficaz. Administrado pelo TCI, a concentração média plasmática alvo de propofol necessária para sedação consciente é ∼2.0 μg ml-1, com uma variação interindividual comprovadamente ampla na dose necessária (1-4 μg ml-1). A estreita margem entre sedação consciente, sedação profunda e anestesia geral e o potencial para eventos adversos em concentrações alvo inferiores à dose média deve ser notada. A titulação a realizar é importante, começando com uma concentração plasmática alvo de ∼1.5 μg ml-1 (reduzida no paciente frágil ou comprometido), aumentada ou diminuída em 0.2 μg ml-1 incrementos para produzir o nível desejado de sedação. Os efeitos sinergéticos devem ser considerados quando são administrados medicamentos adjuvantes, por exemplo, benzodiazepinas e opiáceos.

Sedação para radiologia

O Royal College of Radiologists publicou orientações sobre o uso de sedação, analgesia e anestesia dentro do departamento de radiologia.5

Os principais requisitos para procedimentos radiológicos de diagnóstico e intervenção são o conforto do paciente e a capacidade de se manter quieto. A maioria dos exames radiológicos de diagnóstico não são desconfortáveis e podem ser realizados em pacientes cooperativos sem o recurso à sedação ou à anestesia geral. Contudo, os pacientes dos seguintes grupos podem necessitar de sedação ou anestesia geral (particularmente quando a protecção das vias aéreas é um problema):O “afastamento” do local justifica uma consideração específica. Para a ressonância magnética, os problemas associados a fortes campos magnéticos exigem a utilização de equipamento/monitorização compatível. Os pacientes podem estar fora da linha de visão e, se sedados, é recomendada a monitorização adicional da ventilação com capnografia em forma de onda contínua.

• Aqueles submetidos a imagens de corte transversal (por exemplo, TC/MRI) sofrem de ansiedade severa ou claustrofobia.

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• Aqueles com artrite reumatóide, ou movimentos involuntários, incapazes de se deitarem ou parados durante o tempo necessário.

• Estados confusionais secundários a doenças agudas ou incapacidade mental a longo prazo.

Procedimentos radiológicos intervencionais

As intervenções percutâneas mais frequentes requerem anestesia local. Quase todas as intervenções vasculares podem ser realizadas sob anestesia local isolada, sem necessidade de analgesia sistêmica, embora a sedação possa melhorar a experiência do paciente. No entanto, a embolização de órgãos e tumores pode causar dor intensa, necessitando sedação e analgesia sistêmica, utilizando analgesia controlada pelo paciente para dor pós-procedimento. Intervenções não vasculares, particularmente hepatobiliar e renal, tendem a causar mais dor do que intervenções vasculares e requerem sedação e analgesia sistêmica, talvez necessitando também de analgesia regional (por exemplo, bloqueios intercostais para procedimentos hepatobiliares).

Medicina de emergência

Sedação processual é utilizada na maioria dos departamentos de medicina de emergência no Reino Unido para facilitar o tratamento de procedimentos dolorosos curtos, incluindo exploração de feridas, sutura, incisão e drenagem de abcessos, e manipulação de fraturas e luxações. Entre os fármacos comumente usados em adultos estão as benzodiazepinas (midazolam) e opiáceos (morfina e fentanil), principalmente administrados por clínicos de emergência médica. A Faculdade de Medicina de Emergência agora exige que todos os estagiários de medicina de emergência, iniciando o treinamento após junho de 2010, completem um treinamento de 3 anos de ACCS (Acute Care Common Stem), antes de ingressarem no treinamento de especialistas superiores, que inclui as competências anestésicas essenciais necessárias para satisfazer a Avaliação Inicial de Competência e o treinamento opcional no uso seguro e apropriado da sedação procedimental.

O papel dos anestesistas e a garantia da prática segura da sedação

Perpetências sobre a segurança da prática da sedação persistem. As competências necessárias para a sedação segura, e crucialmente, o resgate de eventos adversos relacionados à sedação, devem ser as mesmas independentemente do histórico educacional do praticante. Deve haver um padrão para todos, mas os requisitos educacionais para atingir um padrão comum variarão para diferentes grupos de saúde.

O papel do operador-sedador, tanto na administração da sedação quanto na realização do procedimento, é freqüentemente questionado. Parece razoável que a administração e monitoramento do propofol ou sedação com múltiplos fármacos para procedimentos cada vez mais técnicos e desafiadores deva ser responsabilidade de profissionais dedicados e adequadamente treinados, possuindo as competências para a administração segura da sedação e manejo das complicações relacionadas à sedação.

Os anestesistas, como especialistas no uso de drogas anestésicas e no manejo do paciente inconsciente, devem estar qualificados para fornecer serviços de sedação. Parece provável, portanto, que no futuro, os anestesistas possam estar cada vez mais envolvidos no fornecimento de sedação para procedimentos diagnósticos e terapêuticos. De fato, a ASA definiu um serviço anestésico específico para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos chamado Monitored Anesthesia Care (MAC).15 O MAC pode incluir níveis variáveis de sedação, analgesia e ansiólise, e anestesia geral, conforme necessário, permitindo a máxima flexibilidade, adequando a sedação às necessidades do paciente/procedimento. À primeira vista, a MAC parece ser uma opção satisfatória. Entretanto, problemas graves têm sido destacados.9,10 Em 2006, a ASA publicou uma análise fechada das queixas de MAC,9 demonstrando que a depressão respiratória, após overdose de drogas sedativas, opióides ou ambas, foi o mecanismo prejudicial específico mais comum nas queixas de MAC, principalmente relacionado ao uso de combinações de duas ou mais drogas. Os temas recorrentes incluíram inexperiência dos anestesistas que administram a MAC, má pré-avaliação, não apreciação do potencial de depressão respiratória associada a drogas sedativas, particularmente múltiplas técnicas medicamentosas, monitoramento inadequado, atraso no reconhecimento de eventos adversos e inexperiência em ressuscitação.10 Embora os anestesistas, em virtude do seu treinamento, possuam a maioria das competências necessárias para se envolverem nesta atividade, as evidências sugerem que os anestesistas requerem treinamento definido no uso de técnicas de sedação.

No Reino Unido, poucos anestesistas receberam treinamento formal no uso de técnicas de sedação, não tendo a sedação sido incluída no currículo anestésico até recentemente.12 Assim, o Royal College desenvolveu um currículo detalhando as competências, treinamento e avaliação necessárias para o uso seguro e apropriado das técnicas de sedação pelos anestesistas. Inicialmente desenvolvido para sedação consciente para a odontologia, o currículo foi estendido para cobrir o uso da sedação em todas as outras áreas clínicas relevantes12 e, aprovado pela PMETB, entrou em vigor em agosto de 2010. Foram abordadas questões relevantes para a segurança do paciente e o uso adequado da sedação pelos anestesistas.

O novo currículo de sedação garantirá que os futuros anestesistas recebam a instrução formal necessária, tornando-se mais qualificados para fornecer sedação segura e apropriada aos pacientes sob seus cuidados, e também ajudará os anestesistas a desempenhar um papel educacional vital, ajudando a melhorar a qualidade do treinamento e prática da sedação em outras especialidades. O sucesso da implementação e da entrega do currículo dependerá, no entanto, da estreita colaboração com especialistas nessas especialidades que utilizam sedação.

Declaração de interesse

Nenhum declarado.