Sexo e antidepressivos: Quando trocar de drogas ou experimentar um antídoto
Os efeitos secundários sexuais dos antidepressivos podem muitas vezes ser geridos – preservando o efeito antidepressivo – alterando as dosagens, mudando para outra classe de drogas, ou adicionando um “antídoto”. Compreender os benefícios e riscos de cada estratégia pode ajudá-lo:
- basear as escolhas de tratamento no histórico e experiência de efeitos colaterais do seu paciente
- aperfeiçoar a adesão a longo prazo aos regimes antidepressivos.
EFEITOS VÁRIOS POR CLASSE ANTIDEPRESSANTE
Antidepressivos podem afectar uma ou mais fases da função sexual:
- desire (libido)
- arousal (erecção ou lubrificação vaginal)
- orgasmo/ejaculação.
Os sintomas sexuais ligados aos antidepressivos variam desde a diminuição do interesse/arousal e do orgasmo retardado até ao aumento da função sexual (Tabela 1). As disfunções sexuais resultantes podem prejudicar a qualidade de vida e as relações íntimas e desencorajar os pacientes de tomar antidepressivos (Quadro 1) 1,2
Quadro 1
Efeitos secundários sexuais ligados a antidepressivos
| Efeitos mais comuns | Mostrados por estes medicamentos |
|---|---|
| Desejo diminuído | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Ejaculação/orgasmo atrasada ou ausente | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Erecção reparada | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Sem efeitos comuns | |
| Desejo aumentado | Bupropiona |
| Ereções espontâneas/prolongadas | SSRIs, CMI,bupropion, trazodona, nefazodona |
| Ejaculações prematuras/retrogradas/pintadas | TCAs, trazodona, nefazodona |
| Priapismo | SSRIs, CMI, bupropion, trazodona, nefazodona |
| orgasmos espontâneos (associados com bocejo) | SSRIs, IMC, bupropiona |
| Sensibilidade e sensação sexual abrigada | SRI, IMC, bupropiona |
| TCAs: tricíclicos | |
| MAOIs: inibidores da monoamina oxidase | |
| SSRIs: inibidores selectivos da recaptação de serotonina | |
| CMI: clomipramina | |
Apesar de a maioria dos relatos ter focado os IRSS, todas as classes de antidepressivos foram associadas com disfunção sexual, com prevalência provavelmente influenciada por diferenças na modulação dos neurotransmissores (Tabela 2).1,3,4 As maiores taxas de efeitos colaterais sexuais têm sido relatadas com SSRIs, certos antidepressivos tricíclicos (TCAs) e inibidores da monoamina oxidase (IMAO).
Um estudo recente relatou taxas igualmente altas com mirtazapina, mas seu pequeno tamanho da amostra limita as conclusões sobre a prevalência de efeitos colaterais com este medicamento.1 Outros estudos encontraram taxas significativamente menores com bupropiona e nefazodona.
As taxas e tipos de efeitos colaterais sexuais dos TCAs dependem de quanto cada droga inibe a recaptação de serotonina. A clomipramina parece ter as maiores taxas de disfunção sexual – particularmente a anorgasmia – provavelmente porque inibe mais o transportador de serotonina do que outros TCAs.5 Em TCAs com menores efeitos na neurotransmissão serotonérgica, o bloqueio do receptor alfa-adrenérgico e colinérgico pode causar efeitos colaterais sexuais – particularmente disfunção erétil (DE).
Agonistas colinérgicos como o bethanechol, 10 a 50 mg/d, podem reverter a disfunção sexual causada por efeitos anticolinérgicos.6 Ciproheptadine-um antagonista não seletivo do receptor de serotonina – também mostrou benefício de 4 a 12 mg/d no tratamento dos efeitos colaterais sexuais relacionados ao TCA.7
MAOIs. Efeitos colaterais sexuais parecem ser mais prevalentes com IMAO do que com TCAs,4 talvez semelhante à taxa observada com SSRIs. As IMAO aumentam diretamente a neurotransmissão serotonérgica, e seus efeitos antagonistas alfa-adrenérgicos substanciais também podem produzir efeitos colaterais sexuais.
A espera para que os sintomas diminuam pode ser apropriada, pois anorgasias causadas por IMAO podem se remeter espontaneamente. Sildenafil8 e ciproheptadina9 podem reverter os efeitos colaterais sexuais da IMAO, embora tenha sido relatada grave toxicidade em um paciente tomando ciproheptadina e uma IMAO.10
SSRIs. Acredita-se que o aumento da neurotransmissão serotonérgica causa os efeitos colaterais sexuais da IRSS. Os efeitos secundários resultantes – como a inibição da liberação central de dopamina, aumento da secreção de prolactina e inibição da síntese de óxido nítrico – podem também desempenhar papéis importantes.
Em geral, os IRSS parecem alterar a função sexual em 40% a 60% dos pacientes – tanto homens como mulheres. A anorgasmo é o sintoma sexual mais comumente relatado.
Embora todos os IRSS estejam associados à disfunção sexual, alguns estudos encontraram taxas mais altas com a paroxetina. Um estudo associou a paroxetina com taxas significativamente mais altas de DE em comparação com outros SSRIs. Os autores atribuíram este achado aos maiores efeitos anticolinérgicos da paroxetina ou à sua síntese de óxido nítrico diretamente decrescente.3
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DA SSRI
Espera. A maneira mais simples e segura de lidar com a disfunção sexual relacionada com o SSRI é esperar e ver se os efeitos colaterais se resolvem espontaneamente. Os efeitos colaterais sexuais melhoram sem tratamento em aproximadamente 20% dos casos,3 embora a melhora seja muitas vezes incompleta. Além disso, podem passar vários meses até que os sintomas diminuam adequadamente, tornando esta estratégia impraticável para pacientes com disfunção sexual substancial.
Alterações na dosagem. Como os efeitos colaterais sexuais dos SSRIs parecem estar relacionados à dosagem,11 a redução cuidadosa da dosagem pode reduzir a disfunção sexual sem comprometer a eficácia do antidepressivo. Esta estratégia é mais provável de manter a remissão quando você evita dosagens que se mostraram ineficazes. Por exemplo, considere um paciente que consegue a remissão dos sintomas depressivos quando a fluoxetina é aumentada de 20 para 40 mg/d. Se os efeitos colaterais sexuais surgirem a 40 mg/d, a recidiva pode ser menos provável a 30 mg/d do que a 20 mg/d.
Box
Os efeitos colaterais sexuais são comuns em pacientes que tomam inibidores seletivos de recaptação de serotonina.1 Os efeitos colaterais sexuais diminuem a qualidade de vida dos pacientes e diminuem significativamente a adesão aos regimes antidepressivos,2 o que, por sua vez, diminui a eficácia do tratamento da depressão.
Problema oculto. Os efeitos secundários sexuais relacionados com drogas muitas vezes passam despercebidos porque:
- os pacientes sentem-se demasiado embaraçados para discutir problemas sexuais com os seus médicos
- ossociedade é muitas vezes mais tardia e mais insidiosa do que a de outros efeitos secundários antidepressivos
- eles podem ser difíceis de distinguir de disfunções sexuais pré-existentes causadas por depressão, outras razões médicas, ou factores psicossociais
- os médicos muitas vezes falham em educar os pacientes sobre eles.
Dicas clínicas. Estes problemas apontam a importância de obter uma história sexual antes de iniciar a terapia antidepressiva, educar os pacientes sobre o potencial de efeitos secundários sexuais com antidepressivos (incluindo quando ocorrem e o que pode ser feito para os controlar), e perguntar directamente aos pacientes sobre os efeitos secundários sexuais específicos nas visitas de acompanhamento.