Tratamento do hematoma solidificado tardio no local doador posterior após reconstrução da mama com retalho latissimus dorsi: relato de três casos
Passagem de 275 pacientes, dos 725 pacientes que foram submetidos a mastectomia e reconstrução mamária imediata com retalho LD entre janeiro de 2014 e julho de 2018, observamos e selecionamos 3 casos onde a paciente apresentava massa cística suspeita como hematoma solidificado tardio que não podia ser tratado com aspiração (Tabela 1). Estas 3 pacientes desenvolveram hematoma sob a forma de massa solidificada no local doador de LD aos 24, 48 e 18 meses após a cirurgia de reconstrução mamária. A linfadenectomia axilar foi executada para todas as 3 pacientes.
Tratamento de complicações (ou seja, seroma, hematoma, etc.) no local doador de retalho LD após a reconstrução mamária foi imediata aspiração da agulha após confirmação de flutuação sob exame físico. Após a aspiração, foi registrada a quantidade de aspirado e aplicado curativo de compressão usando uma faixa elástica. No caso de drenagem do retalho LD após a reconstrução mamária, este é removido quando está abaixo de 30 durante 2 dias consecutivos e o período médio de remoção é de cerca de 2 semanas após a cirurgia. Outra compressão não é executada no outro local doador de LD, exceto para isso. O acompanhamento regular ocorre uma vez por semana durante 2 semanas após a cirurgia, e o estado da ferida é verificado. Quanto às atividades físicas, elas ocorrem através de medicamentos de reabilitação a partir de uma semana após a cirurgia e ocorrem através de tratamento articular com fisioterapia leve, a fim de minimizar a ocorrência de um ombro congelado. Se não foi observada melhora quantitativa em 2 dias após a aspiração, foi realizada a reaspiração, seguida de injeção de triamcinolona/salina 1:1 de 40 mg (5 cc) e aplicação de curativo de compressão. Usando este método, foram realizados tratamentos conservadores repetitivos e múltiplos. As lesões que recorreram persistentemente ou permaneceram solidificadas foram primeiramente avaliadas para seu padrão, área e nível sob tomografia computadorizada (TC) (Fig. 1). Independentemente da parte afetada pela massa, no caso da massa líquida, a avaliação citológica é sempre realizada após a execução se a aspiração estiver disponível. Além disso, o hematoma e o seroma são classificados através do Hct para cuidar dele. Se for observado um hematoma capsulado na forma de massa cística, a lesão foi avaliada sob anestesia geral. Tanto o hematoma solidificado como a cápsula foram totalmente removidos. Para prevenir a recorrência da lesão ressecada devido à força de cisalhamento, foram realizadas suturas de acolchoamento e bolster para comprimir completamente a cavidade. O acompanhamento foi realizado para monitorar a potencial necrose do local da sutura. Um dreno de pressão negativa foi posicionado dentro da cavidade, que foi removido se < 10 cc foi observado durante dois dias consecutivos.
Achados pré-operatórios da tomografia computadorizada. Hematoma solidificado tardio (seta amarela) na forma de massa cística (4 × 5 cm de tamanho) é observado no local doador do LD esquerdo. (a) vista axial, (b) vista coronal
Caso 1
Uma paciente do sexo feminino de 59 anos (altura, 146 cm; peso, 49 kg; índice de massa corporal, 23,2) tinha sido submetida a mastectomia esquerda para câncer de mama (T1N0M0 estágio 1) e cirurgia de reconstrução imediata com retalho de LD (Fig. 2). A paciente visitou nosso ambulatório 2 anos após a mastectomia, devido ao desenvolvimento agudo de massa palpável no local doador de costas. Os resultados do exame físico indicaram o desenvolvimento de uma massa sólida no local correspondente ao local doador do retalho LD anterior (Fig. 2). A paciente não sofreu nenhum evento precipitante ou traumatismo crônico e não estava usando medicamentos com tendência a sangramento (ou seja, anticoagulante).
Caso 1. (a) Achados pré-operatórios. (b) Achados de hematoma solidificado localizados sob o pólo inferior da omoplata. (c) Hematoma solidificado tardio excisado. (d) Achados pós-operatórios imediatos
Tentamos inicialmente aspirar a massa palpável, mas esta não pôde ser aspirada. Foi realizada tomografia de tórax para avaliar melhor a lesão, sendo confirmada uma lesão de 3 cm de baixa densidade de hematoma solidificado tardio na forma de massa cística circundada por estrutura capsular no aspecto posterior abaixo da escápula esquerda.
Como a lesão não podia ser removida por aspiração, foi planejada a excisão cirúrgica sob anestesia geral. Durante a excisão cirúrgica, observamos um hematoma fechado em cápsula e, no interior, foi identificado um hematoma solidificado com coágulos de sangue semi-sólidos. O diagnóstico definitivo foi feito com base nos resultados do exame anatomopatológico. A biópsia revelou que a cápsula consistia de tecido fibroso e que o conteúdo do cisto compreendia algum sangue e material fibrinoide. No sexto dia após a cirurgia, o dreno de pressão negativa foi removido e o paciente recebeu alta hospitalar. Durante as consultas de acompanhamento ambulatorial, a aspiração do soro do local excisado foi realizada 4 vezes no total. A paciente foi acompanhada e não houve recidiva ou necessidade de aspiração por 8 meses.
Case 2
Uma paciente de 41 anos de idade (altura, 168 cm; peso, 72 kg; IMC, 25,5) tinha sido submetida a mastectomia direita para câncer de mama (T2N2M0 estágio 3) e cirurgia de reconstrução imediata com retalho de LD. Após 4 anos, a paciente exibiu uma massa palpável desenvolvida de forma aguda no local doador de costas e foi examinada no departamento de cirurgia do nosso centro. O exame físico mostrou o desenvolvimento de uma lesão sólida que não podia ser aspirada. A paciente não teve nenhum evento desencadeante específico ou traumatismo rombo ou qualquer doença subjacente além do mioma uterino e do cisto ovariano. A paciente não estava sob qualquer medicação. A TC do tórax confirmou a presença de uma massa cística aumentada (tamanho 9 × 4 cm) na parede torácica posterior direita, e a excisão cirúrgica sob anestesia geral foi planejada. Durante a excisão cirúrgica, foi identificado um hematoma fechado em cápsula. O diagnóstico definitivo foi feito com base nos resultados do exame anatomopatológico. A biópsia não revelou evidências de malignidade ou cisto benigno com fibrose (Fig. 3). Não houve recidiva ou complicação por 3 anos.
(a) Achados brutos do hematoma solidificado tardio. (b) Achados dissecados. O hematoma solidificado foi rodeado por uma cápsula e completamente preenchido. A lesão não pode ser aspirada
Case 3
Uma paciente de 50 anos de idade (altura, 148 cm; peso, 53 kg, IMC, 24) foi submetida a mastectomia parcial esquerda devido a câncer de mama (T1N0M0 estágio 1) e cirurgia de reconstrução mamária imediata usando um retalho de LD. A paciente completou radioterapia adjuvante e apresentou cicatrização completa. Contudo, 18 meses após a cirurgia de reconstrução mamária, a paciente visitou o nosso centro com desconforto no local doador do retalho de LD. Observamos uma massa palpável semelhante a um hematoma solidificado que não podia ser aspirado, e o resultado da TC confirmou a presença de um hematoma capsulado. A excisão cirúrgica sob anestesia geral foi planejada, e tanto o hematoma solidificado tardio quanto a cápsula foram removidos com o uso de hematoma solidificado. Os exames histológicos mostraram que a lesão era composta de tecido fibrótico denso, com acompanhamento de inflamação crônica focal (Fig. 4).
Apesos histológicos. Hematoxilina e eosina, × 100 (a) e × 200 (b). Tecido fibrótico denso (linha tracejada vermelha) com alguns macrófagos carregados de hemossiderina e inflamação crônica focal (seta preta) e vasos (seta preta)