Uso Descongestionante na Hipertensão
US Pharm. 2006;7:80-88,
As incidência de hipertensão aumenta de acordo com a epidemia de obesidade, os farmacêuticos precisam estar preparados para aconselhar seus pacientes hipertensos em busca de alívio dos sintomas do frio. A terapia de primeira linha para o resfriado comum inclui repouso, ingestão adequada de líquidos, umidificação para expectoração e evitação de outros para minimizar a transmissão viral.1 Entretanto, além dos analgésicos OTC, os descongestionantes são geralmente os agentes farmacológicos de escolha para a congestão associada ao resfriado comum. Os descongestionantes são agentes simpaticomiméticos que atuam principalmente nos receptores alfa-adrenérgicos, com alguma atividade nos receptores beta-adrenérgicos.2 A atividade agonista alfa causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos superficiais na mucosa nasal, reduzindo edema, congestão nasal e hiperemia tecidual, e aumentando a patência nasal.2 Os descongestionantes não causam apenas constrição dos vasos nasais; sua ação sistêmica está associada à insônia, nervosismo, tremor, retenção urinária, perda do apetite e efeitos colaterais cardiovasculares, incluindo aumento da pressão arterial, taquicardia e palpitações.1,2 Portanto, a FDA exige que o seguinte aviso seja colocado tanto nos descongestionantes orais quanto nos tópicos: “Não use este produto se você tiver doença cardíaca, pressão alta, doença da tireóide, diabetes ou dificuldade para urinar devido ao aumento da glândula prostática, a menos que seja orientado por um médico “3
Este artigo irá focar os padrões de cuidados e medicamentos usados para congestão nasal, incluindo descongestionantes nasais orais e tópicos e alternativas aos descongestionantes. A Tabela 1 lista informações conservadoras, agrupadas em conjunto, relativas a contra-indicações absolutas e relativas e precauções para os agentes discutidos nesta revisão. A Tabela 2 fornece frequências limitadas, agrupadas, de eventos adversos cardiovasculares (EA).
DECONGESTANTES
Descongestionantes orais
Pseudoefedrina:Os ensaios avaliativos relativos ao uso de descongestionantes orais em pacientes hipertensos são bastante limitados. Recentemente Salerno et al.4 realizaram uma meta-análise (MA) de alguns estudos pseudoefedrina pertinentes disponíveis na tentativa de fornecer informações mais conclusivas sobre a segurança desses produtos em pacientes hipertensos. Este MA incluiu 24 estudos com 1.285 pacientes e 45 braços de tratamento total. Trinta e um braços de tratamento usaram formulações de liberação imediata (RI) e 14 braços de tratamento usaram formulações de liberação prolongada (SR). Sete dos 45 braços investigados com hipertensão arterial tratada e estável e cinco braços investigaram os efeitos da pseudoefedrina na elevação da PA normal durante o exercício.4
Overtudo, houve um aumento estatisticamente significativo de 1 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) mas nenhuma diferença na pressão arterial diastólica (PAD). A freqüência cardíaca (FC) aumentou em aproximadamente 3 batimentos por minuto (bpm). Além disso, as durações mais longas do estudo foram associadas a um efeito menos pronunciado sobre a PAS. Entretanto, não houve tal associação em relação à PAD ou FC.4
Nos 31 braços de tratamento de IR, houve um aumento estatisticamente significativo de 1,5 mmHg na PAS, mas nenhum aumento na PAD. A FC aumentou em 2 bpm. Houve relação dose-resposta para PAS, PAD e FC.4 Nos 14 braços da SR, houve um aumento estatisticamente significativo de 4 a 5-bpm na FC, mas nenhuma diferença detectada para PAD ou FC.
Quando os dados de apenas pacientes hipertensos controlados (PA <140/90 mmHg) foram analisados, um aumento estatisticamente significativo de 1-mmHg na PAS foi detectado, mas nenhuma diferença foi detectada para PAD ou FC. Nenhum dos cinco ensaios que incluíram testes de exercício físico revelou diferenças estatisticamente significativas na PAS, PAD ou FC.4
Embora os autores não tenham relatado EAs clinicamente significativos, houve dois pacientes cuja pressão arterial média (PAM) aumentou 20 mmHg e 30 episódios relatados de perda do controle da PA. A PAM é calculada multiplicando-se a PAD por 2 + PAS e depois dividindo-se este valor por 3. A PAD é contada duas vezes mais que a PAS, pois a diástole representa dois terços do ciclo cardíaco. Infelizmente, a PAM e a PA basal não foram fornecidas.4
Os autores concluíram que “a Pseudoefedrina aumenta modestamente a PAS e a FC, com os maiores efeitos observados nas formulações de RI, doses mais altas e administração de medicamentos a curto prazo. Os pacientes com hipertensão arterial estável e controlada não parecem ter maior risco de elevação da PA do que outros grupos quando recebem pseudoefedrina junto com suas medicações anti-hipertensivas “4. Entretanto, os autores observaram elevações da PA superiores a 140/90 mmHg em 3% dos pacientes, portanto “a relação risco-benefício deve ser avaliada cuidadosamente antes do uso de agentes simpaticomiméticos em indivíduos de risco”.”4
Limitações deste MA incluíram um tamanho de amostra avaliável relativamente pequeno (n=1.260), dados de PA de base inconsistentes, baixo número de pacientes idosos e informação inadequada em relação a medicações e/ou condições confusas. Além disso, os autores apontaram que seu resultado pode ter “superestimado o efeito da pseudoefedrina” uma vez que os estudos de maior qualidade deste MA “mostraram efeitos menos pronunciados sobre os sinais vitais “4.
Fenilefrina (AH-Chew D, Sudafed PE)
Faltam dados de segurança do CV, limitando assim a capacidade de fazer uma recomendação a favor ou contra o uso deste agente em pacientes controlados e hipertensivos.
Descongestionantes Tópicos Exigindo Alerta da FDA
A FDA exige que os descongestionantes tópicos incluam o mesmo alerta que os descongestionantes orais.1,7,8 Comunicações recebidas pela FDA têm argumentado que a distribuição sistêmica de descongestionantes tópicos é tão pequena que não tem efeito sobre a BP e os RH.8 Entretanto, “a FDA examinou os estudos apresentados pelos correspondentes e não encontrou apoio para a afirmação de que produtos tópicos seriam seguros para pacientes com pressão arterial alta ou doença cardíaca”.8 A FDA também descobriu que “as reações adversas cardiovasculares estão entre as EAs com descongestionantes nasais tópicos mais freqüentes, superadas apenas por congestão ressonante”, o que geralmente ocorre com mais de 3-5 dias de uso consistente.8 O FDA concluiu que “todos os sprays e gotas produzem bradicardia, taquicardia, hipertensão e hipotensão “8. Isto parece ser mais um problema com a oximetazolina do que com a fenilefrina.8 Entretanto, a fenilefrina tem uma duração de ação muito mais curta, dosada a cada 4 horas em comparação com a recomendação de dosagem de oximetazolina duas vezes ao dia.3,7
Existem quatro relatos de casos de efeitos adversos no CV que merecem menção especial. O primeiro foi em um homem de 73 anos de idade com antecedentes médicos (PMH) de degeneração cerebelar e neuropatia periférica que sofreu bradicardia, hipotensão e síncope após o uso de spray nasal de oxymetazoline. Isso foi atribuído a um comprometimento do reflexo barorreceptor.9 O segundo caso foi em um homem de 35 anos de idade que sofreu um derrame isquêmico após usar spray nasal de oximetazolina a cada 3 dias por 20 anos.10 O terceiro caso foi de uma mulher de 31 anos de idade com HPM, incluindo hérnia hiatal, tabagismo e uso remoto de maconha, que sofreu uma dor de cabeça de trovoada 20 minutos após o uso de oximetazolina. Esta paciente tinha usado 2 a 3 sprays duas vezes ao dia, de forma consistente. (Uma dor de cabeça com trovoada tem um início súbito e grave e muitas vezes acontece antes de um incidente vascular intracraniano grave). A dor de cabeça foi resolvida após a interrupção do uso de oximetazolina.11 O último caso que mereceu menção envolveu um homem de 44 anos de idade que teve uma hemorragia talâmica com hemiparesia temporária esquerda um dia após o uso de naftazolina. Sua PA era de 190/120 mmHg após a apresentação. Teve alta em casa no oitavo dia sem a necessidade de qualquer medicação para a PA. Todos os déficits motores recuperados.12
Descongestionantes Tópicos Não Exigindo um Aviso da FDA
Levmetamfetamina (Vicks Inhaler) e propilhexedrina (Benzedrex) são dois descongestionantes nasais OTC que não são mandatados pela FDA para levar o aviso. Entretanto, seus papéis são limitados devido à falta de dados de eficácia comparáveis em relação a outros descongestionantes simpaticomiméticos, duração limitada da ação e potencial de abuso, incluindo relatos de extração de medicamentos do inalador para abuso intravenoso e/ou oral.1 Embora a levmetamfetamina seja geralmente segura e eficaz para o uso OTC, a propilhexedrina parece causar dor de cabeça, hipertensão, nervosismo e taquicardia.1
Várias massagens tópicas e agentes de vapor contendo mentol, cânfora e/ou óleo de eucalipto parecem ser um pouco eficazes para melhorar os sintomas de congestão associados à constipação comum.13 Massagens tópicas podem ser aplicadas no peito e/ou garganta, e agentes de vapor podem ser adicionados a vaporizadores quentes ou quentes. Tal como no caso da levmetamfetamina tópica e da propilhexedrina, faltam dados relativos à eficácia comparável aos descongestionantes nasais tópicos e orais mais tradicionais. Entretanto, se os pacientes não forem hipersensíveis aos componentes desses agentes, eles podem ser benéficos para aliviar a congestão nasal e são seguros para uso em pacientes hipertensos.13,14
Os pastilhas contendo mentol parecem não ser mais eficazes do que as pastilhas placebo quando avaliados objetivamente; entretanto, existem dados que suportam a eficácia subjetiva em pacientes que apresentam sintomas de congestão pelo resfriado comum.14-16
ALTERNATIVOS PARA DECONGESTANTES
Anti-histamínicos orais
Anti-histamínicos são alternativas comumente usadas para descongestionantes. Embora estes agentes tenham um efeito negligenciável no congestionamento, geralmente têm um efeito moderado no nariz escorrendo e um efeito pronunciado nos espirros e olhos lacrimejantes, que também ocorrem com o resfriado comum.17,18 A maioria dos dados que suportam estes benefícios foi obtida a partir de estudos usando anti-histamínicos de primeira geração (FGAs).
Nem os FGAs nem os anti-histamínicos de segunda geração (SGAs) afetam adversamente a PA. Portanto, esses agentes podem ser usados para ajudar a diminuir a coriza em pacientes hipertensos que não apresentam comorbidades. Entretanto, nem todos os anti-histamínicos são desprovidos de efeitos cardíacos adversos e, na prática, raramente tratamos pacientes com hipertensão arterial isoladamente. Por isso, seguem as informações sobre os efeitos adversos do CV não associados ao PB.
Anti-histamínicos de primeira geração
A cardiiotoxicidade é mais provável com AGF do que com AGS.17,19 As propriedades anestésicas e anticolinérgicas locais semelhantes à quinidina parecem ser responsáveis pelos efeitos cardíacos adversos observados, incluindo taquicardia, alterações do eletrocardiograma (ECG), hipotensão e arritmias. “Embora o risco relativo de cardiotoxicidade com estes medicamentos seja real (os pacientes que tomam os medicamentos têm um risco aumentado), o risco absoluto é pequeno (ocorre em apenas um pequeno número de pessoas, mesmo quando um grande número de pessoas toma o medicamento). Entretanto, os FGAs OTC têm demonstrado estar associados a uma maior taxa de arritmias ventriculares do que a terfenadina SGA”, retirada do mercado americano devido aos seus efeitos prolongadores do intervalo QT que ameaçam a vida.17 Além disso, a cardiotoxicidade é mais provável com doses mais altas. Embora os efeitos cardiovasculares sejam incomuns, os AGVs devem ser usados de forma conservadora em pacientes com doença cardíaca.2
Anti-histamínicos de segunda geração
Baseados em dados atuais, os AGVs parecem representar um risco menor para interações medicamentosas e efeitos colaterais cardíacos do que os AGVs.20 Entretanto, os efeitos do CV são variáveis entre os AGVs. É importante considerar dados e relatos específicos dos agentes.
– Loratadina
Houve um relato de um caso de torsades de pointes e prolongamento do intervalo QT quando a loratadina foi combinada com a amiodarona.21 Isso ocorreu em uma mulher de 73 anos de idade com história de hipertensão arterial, hiperlipidemia, fibrilação atrial paroxística e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) com disfunção diastólica, que foi admitida no hospital para síncope. Ela estava tomando amiodarona crônica 200 mg diariamente para fibrilação atrial. Outras medicações incluíam cilazapril, pravastatina e warfarina. Ela recebeu 10 mg diários de loratadina “alguns dias antes da admissão… para uma suspeita de reação alérgica “21. Os autores deste relato sugeriram que “antes de prescrever a loratadina concomitantemente com uma droga que pode potencialmente prolongar o intervalo QT, um ECG deve ser feito e repetido várias horas após a ingestão da primeira dose”.”21 Se “um aumento no intervalo QT ou dispersão for notado, a loratadina deve ser descontinuada e o monitoramento do ritmo iniciado “21
Existem algumas evidências de um prolongamento estatisticamente significativo do intervalo QT quando loratadina 20 mg diários e nefazodona são usados concomitantemente. Esta EA interativa parece estar correlacionada com o aumento das concentrações de loratadina.20 De acordo com o Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para Monitoramento Internacional de Drogas em Uppsala, Suécia, houve 57 relatos de arritmias ventriculares associadas à loratadina. Vinte e sete desses relatos não mencionaram outras drogas que confundem ou interagem e cinco desses pacientes morreram.22
– Desloratadina (Clarinex)
Desloratadina é o metabólito ativo da loratadina. Embora tenha havido relatos de efeitos adversos espontâneos, como taquicardia e palpitações, como listados na bula do produto, não parece que este agente cause prolongamento do intervalo QT.23 Mesmo quando “administrado sozinho em dose maior ou em combinação com cetoconazol ou eritromicina, não foi observado prolongamento do intervalo QT “20
– Fexofenadina (Allegra)
Fexofenadina é um metabólito hidrossolúvel não cardiiotóxico da terfenadina. “No que diz respeito à sua segurança cardiológica, a fexofenadina tem mostrado um excelente perfil CV em ensaios clínicos “24 “Nenhum aumento estatisticamente significativo no intervalo QT médio comparado ao placebo foi observado em 714 pacientes com rinite alérgica sazonal que receberam fexofenadina … em doses de 60 a 240 mg duas vezes ao dia durante duas semanas “25 Um estudo separado de 432 pacientes que receberam 180 mg durante 14 dias a três meses suporta estes dados.25
Há um caso relatado de um homem de 67 anos de idade com hipertensão e HVE leve que teve prolongamento do intervalo QT após tomar 180 mg diariamente por dois meses.25 Embora houvesse uma relação temporal entre o uso de fexofenadina e o prolongamento do intervalo QT, havia vários possíveis fatores de confusão na arritmia. A idade deste paciente, história de hipertensão e a recente retirada da terapia anti-hipertensiva aumentariam seu risco de prolongamento do intervalo QT e disritmia ventricular. Além disso, não foi realizada monitorização contínua do ECG. Dadas todas essas limitações, os autores indicaram que seria “injusto tirar conclusões com base em um único relato de caso “25
– Cetirizina (Zyrtec)
Cetirizina é o metabólito ativo da hidroxizina sedante anti-histamínica. Nas doses recomendadas, a cetirizina não causou prolongamento do intervalo QT.19,26 Dados atuais, incluindo relatórios conjuntos, indicam que eventos adversos no CV, incluindo insuficiência cardíaca, hipertensão, palpitação e taquicardia, seriam esperados em menos de 2% dos pacientes.26
Anti-histamínicos tópicos
Azelastina (Astelina/Optivar)
Astelina é a formulação tópica intranasal e Optivar é a formulação tópica oftálmica de azelastina. Este agente não parece causar um aumento no risco de eventos adversos ao CV em relação ao placebo.1,14
Opções Diversas
Névoa Salina e Umidificação
Uma névoa salina isotónica é muito segura e calmante para um nariz seco e irritado. A umidificação também pode ajudar a descongestionar e facilitar a depuração mucociliar e a expectoração.1 Os humidificadores evaporativos ou de vapor parecem ser preferidos aos humidificadores de névoa fria porque estes últimos podem ser mais propensos a disseminar aerossóis contaminados com alergénios “27 No entanto, todos os humidificadores devem ser limpos regularmente por recomendação do fabricante para minimizar o risco de exposição a contaminantes, ou seja bactérias, protozoários ou fungos.27-29
Dilatadores externos
Tiras nasais direitas são dilatadores nasais externos usados sobre a ponte do nariz. Como a área da secção transversal da válvula nasal determina a resistência das vias aéreas nasais, estas tiras abrem a via aérea nasal aplicando aproximadamente 25 gramas de força de tração para fora através de duas molas plásticas paralelas. Um pequeno ensaio randomizado controlado mostrou que dilatadores externos aumentam significativamente o tamanho da área da válvula nasal e diminuem o nível de congestão em indivíduos normais.30 Como seria de se esperar, os sintomas se repetem após a remoção. O grande benefício óbvio desta opção é não aumentar o risco de efeitos adversos do CV.
Conclusão
Embora os farmacêuticos freqüentemente respondam perguntas sobre produtos para alívio dos sintomas comuns do resfriado, selecionar produtos apropriados para o paciente com hipertensão é um desafio. Infelizmente, não há nenhum produto que possa ser recomendado para proporcionar alívio seguro e eficaz da congestão nasal em todos os pacientes com hipertensão arterial. Além disso, esses pacientes normalmente têm comorbidades que também devem ser consideradas ao escolher a terapia. As informações apresentadas nesta revisão ajudarão os farmacêuticos a fazer recomendações terapêuticas seguras e eficazes para a congestão nasal em seus pacientes hipertensos.
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