Vacinação contra o Sarampo e Infecção: Perguntas e equívocos
O Sarampo está a sofrer um ressurgimento histórico nos Estados Unidos, em grande parte como resultado da diminuição das taxas de vacinação em certas regiões do país. As epidemias de sarampo não são novidade: o vírus do sarampo, também conhecido como rubéola, tem atormentado a humanidade durante séculos. O surto atual, no entanto, é diferente dos que ocorreram regularmente na área pré-vacinação, pois está ocorrendo dentro de uma população altamente vacinada. Isso resulta em confusão potencial para o público e em complicações para médicos, epidemiologistas e laboratórios de microbiologia clínica que trabalham para identificar pacientes infectados e para rastrear e controlar o surto. Em um post recente, discutimos o diagnóstico laboratorial do sarampo na era pós-eliminatória; aqui exploraremos algumas fontes comuns de confusão e equívocos sobre o atual surto de sarampo nos EUA e epidemias similares em populações onde a maioria das pessoas foi vacinada.
Pode apanhar sarampo se tiver sido vacinado?
É possível apanhar sarampo depois de ter sido vacinado, mas é extremamente raro.
A vacina contra sarampo (que nos EUA é sempre administrada como parte da vacina combinada contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR)) é altamente eficaz, com a programação padrão de 2 doses fornecendo imunidade protetora a aproximadamente 99% dos indivíduos que a recebem. A vacinação de rotina das crianças, com doses geralmente administradas aos 12 meses e 4 anos de idade, acabou resultando na eliminação bem sucedida do sarampo nos Estados Unidos no ano 2000.
Aliminação, no entanto, não é o mesmo que a erradicação: a eliminação é definida como incidência zero de uma doença em uma área geográfica definida, enquanto a erradicação se refere à incidência zero da doença em todo o mundo (o sarampo possui qualidades que o tornam um candidato à erradicação: uma vacina eficaz está disponível, a síndrome clínica que causa é facilmente reconhecível e não existem reservatórios não humanos). Actualmente, o sarampo ainda é altamente prevalecente em todo o mundo, com uma estimativa anual de 7 milhões de casos e mais de 100.000 mortes em todo o mundo. Como resultado, os ~1% das pessoas que não desenvolvem imunidade protetora após receberem 2 MMR vacinas podem contrair sarampo se viajarem para áreas onde a doença permanece endêmica ou tiverem contato com uma pessoa infectada de uma área endêmica.
>Por que algumas pessoas que recebem a vacina contra o sarampo contraem sarampo durante surtos? Há 2 tipos de falha de vacina que podem tornar as pessoas suscetíveis à infecção após a vacinação, e ambos são eventos extremamente raros:
- Falha da vacina primária. Cerca de 1 em cada 100 indivíduos vacinados não desenvolvem uma resposta de anticorpos protetores após receberem 2 vacinações contra o sarampo; diz-se que essas pessoas têm falha na vacina primária. Quando a vacinação contra o sarampo foi introduzida em 1963, ela foi administrada como dose única, mas a eliminação só foi alcançada após uma segunda dose ter sido adicionada à programação em 1989 para reduzir o número de pessoas com falha da vacina primária.
- Falha da vacina secundária. A falha da vacina secundária ocorre quando a resposta de anticorpos à vacina desvanece-se com o tempo. A falha da vacina secundária parece ser ainda mais rara do que a falha da vacina primária e, na maioria das pessoas, a vacinação contra o sarampo parece conferir proteção vitalícia.
Num cenário de eliminação, as pessoas com falha da vacina primária ou secundária (assim como outras pessoas vulneráveis ao sarampo, incluindo crianças muito jovens para serem vacinadas e certos indivíduos imunocomprometidos) são extremamente improváveis de contrair sarampo, simplesmente porque não estão expostas a ele. A presença de mais pessoas infectadas com sarampo, no entanto, aumenta o risco de uma pessoa infectada entrar em contato com alguém com falha de vacina primária ou secundária. Agora que as taxas de imunização estão a diminuir e que os EUA correm o risco de perder o estatuto de eliminação, os indivíduos que não são imunes ao sarampo têm cada vez mais probabilidades de encontrar pessoas infectadas com sarampo e, portanto, de serem eles próprios infectados.
>A distribuição dos casos nos actuais surtos de sarampo nos Estados Unidos (Figura 1) fornece um bom exemplo de como as epidemias de sarampo afectam as pessoas com diferentes estados de vacinação. Dos 704 casos notificados entre 1 de janeiro e 29 de abril de 2019, a maioria (71%) ocorreu em indivíduos não vacinados, enquanto 11% das pessoas infectadas tinham recebido pelo menos uma dose de vacina MMR; o status de vacinação de 18% dos casos era desconhecido (Figura 2). Quando você considera que menos de 10% das crianças nos EUA em geral não estão vacinadas contra o sarampo, o fato de pelo menos 71% dos casos terem ocorrido em indivíduos não vacinados dá uma idéia de quão mais vulnerável esta população é à infecção pelo sarampo, que é uma das infecções mais contagiosas conhecidas – até 90% das pessoas não imunes expostas a uma pessoa com sarampo ficarão infectadas!
O número de indivíduos vacinados (ou adultos nascidos antes de 1957, que quase todos adquiriram imunidade à infecção natural na área pré-vacinação) é tão maior do que o de pessoas não vacinadas que haverá inevitavelmente muito mais deles expostos ao sarampo. Como resultado, mesmo que apenas uma pequena fracção dos indivíduos vacinados fiquem infectados, isto ainda será responsável por um número substancial de casos.
Can You Get Measles from the Measles Vaccine? Unless you are significantly immunocompromised (in which case you should generally not receive the vaccine), a resposta é não.
A vacina contra o sarampo é uma vacina contra o vírus vivo atenuado, o que significa que contém vírus vivo mas significativamente enfraquecido (“atenuado”) do sarampo. A replicação do vírus atenuado em células imunes é essencial para desenvolver uma resposta imunológica eficaz. A beleza da vacinação com uma vacina viva é esta “brincadeira” de infecção natural, na qual uma versão segura e limitada de infecção induz uma resposta imunológica completa, robusta e duradoura, que é essencialmente equivalente à resposta imunológica induzida pela infecção natural. Algumas crianças desenvolvem febre e erupção cutânea leve 5-12 dias após a vacinação contra sarampo; acredita-se que estes sintomas, que normalmente duram apenas 1-2 dias, resultam da replicação do vírus atenuado à medida que a resposta imunológica se desenvolve. Embora esses sintomas pareçam uma versão muito leve de alguns dos sintomas do sarampo, é importante lembrar que esses sintomas não representam um caso de sarampo. Aqui estão algumas formas essenciais em que os sintomas associados à vacina diferem dos sintomas reais do sarampo:
| Infecção por sarampo | Sarampo sintomas associados à vacina | |
| Sintomas | Febre alta, erupção cutânea, tosse, congestão nasal e conjuntivite que pode durar uma semana ou mais | Febre ligeira e de curta duração e erupção cutânea |
| Transmissão | Contagiosas extraordinárias | Não podem ser transmitidas de pessoa para pessoa |
| Complicações | Incluir pneumonia e infecções dos ouvidos, bem como encefalite e uma fatal, condição tardia não tratável (panencefalopatia esclerosante subaguda, SSPE) | Não associada a estes tipos de complicações |
| Mortalidade | Matou uma média de 400-500 pessoas na U.S. e 2.6 milhões em todo o mundo todos os anos na era pré-vacinação, e permanece uma das principais causas de morte nos países em desenvolvimento | Nenhuma morte confirmada devido à vacinação contra o sarampo, excepto em casos raros em indivíduos gravemente imunocomprometidos (nos quais a vacinação não é recomendada) |
Pessoas gravemente imunocomprometidas podem adquirir sarampo devido à vacinação; por este motivo, a vacinação contra o sarampo (e a vacinação com outras vacinas vivas) geralmente não é recomendada em pessoas com condições imunocomprometidas. Esta é outra razão pela qual é tão importante vacinar todos que podem receber a vacina com segurança: as pessoas que não podem ser vacinadas dependem da imunidade do rebanho conferida pelas altas taxas consistentes de vacinação na comunidade para proteção. Outro grupo que depende da imunidade do rebanho é o das crianças que são muito jovens para serem vacinadas. Nos Estados Unidos, a primeira dose da vacina MMR é administrada rotineiramente aos 12 meses de idade, mas uma dose adicional pode ser administrada logo aos 6 meses, se considerado apropriado por um pediatra, normalmente durante um surto ou antes de uma viagem internacional.
O que significa quando a vacina contra o sarampo é identificada por um paciente?
Determinar se a febre e a erupção cutânea são devidas a sintomas associados à vacinação ou ao sarampo selvagem é extremamente importante do ponto de vista da saúde pública. Os casos de sarampo são acompanhados de perto por epidemiologistas e outras autoridades de saúde pública. Crianças com sarampo devem ser mantidas isoladas de outras pessoas, e as pessoas com as quais estiveram em contacto requerem isolamento adicional e profilaxia pós-exposição, caso não estejam imunes ao sarampo. Como discutido acima, como a vacina contra o sarampo é uma vacina viva contra o vírus, a estirpe atenuada da vacina se reproduz dentro de um subconjunto de células imunes após a vacinação e, como resultado, pode ser detectada em amostras nasofaríngeas, assim como o sarampo do tipo selvagem. Mais uma vez, porém, é importante notar que a vacina contra o sarampo não é transmitida de pessoa para pessoa e não causa as complicações que freqüentemente resultam da infecção pelo sarampo do tipo selvagem. Técnicas baseadas em PCR em tempo real que podem rapidamente distinguir o sarampo vacina-estirpe do sarampo selvagem podem ser extremamente úteis na rápida identificação de crianças infectadas em um ambiente de surto sem necessidade de quarentena desnecessária de crianças não infectadas. Este tipo de teste não está rotineiramente disponível em laboratórios de referência, contudo, os médicos que têm dificuldade em distinguir entre sintomas associados à vacinação e infecção por sarampo do tipo selvagem devem contactar o seu departamento local de saúde pública para obterem informações sobre as opções de teste.
A vacinação é uma ferramenta incrivelmente eficaz na prevenção de doenças infecciosas e mortes relacionadas com infecções, e confere inúmeros benefícios económicos e sociais adicionais. A capacidade das vacinas de induzir respostas altamente específicas, eficazes e duradouras do sistema imunológico sem os perigos da infecção é espantosa, mas a confusão e o mal-entendido entre o público sobre a forma como as vacinas funcionam pode ter profundas implicações para a absorção da vacina e para o controle e eliminação da doença. A resposta imunológica a vacinas vivas como MMR é complexa, mas o resultado final é simples: estas vacinas são seguras, eficazes e salvaram – e continuam a salvar – inúmeras vidas.