Respecting Boundaries – The Don’ts of Dual
January/February 2010 Issue
Respecting Boundaries – The Don’ts of Dual Relationships
Door Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD
Social Work Today
Vol. 10 No. 1 P. 18
Het aangaan van duale relaties is riskant voor maatschappelijk werkers. Lees over de grenzen die je niet moet overschrijden.
Sociaal werk is een beroep dat prat gaat op het gebruik van het zelf, de persoon in het proces (Mattison, 2000). Zo onderscheidend en positief als het is, leent dit concept zich voor het ontwikkelen van secundaire relaties. Deze relaties kunnen niet-seksuele en legitieme interacties omvatten, waarvan vele ongepland en onopzettelijk zijn, maar toch ethische vertakkingen hebben.
Ethische kwesties met betrekking tot professionele grenzen komen vaak voor en zijn complex. Vergelijkbaar met een Rubik’s kubus, is het probleem veelzijdig en zelden zijn alle zijden correct op elkaar afgestemd. We moeten ons zorgen maken over dubbele relaties, in de eerste plaats omdat ze cliënten kunnen schaden, maar ook omdat ze het beroep en de maatschappelijk werkers kunnen schaden.
Om een historische trend om te buigen, is het aantal rechtszaken dat tegen maatschappelijk werkers wordt aangespannen de laatste tijd toegenomen. Een belangrijke reden waarom cliënten een rechtszaak aanspannen is dat zij zich uitgebuit voelen, en uitbuiting is de kern van het vraagstuk van de dubbele relatie.
In het maatschappelijk werk is een debat ontstaan over dubbele relaties. Aan de ene kant staan de voorstanders van het koste wat kost vermijden van dubbele relaties. Aan de andere kant staan degenen die zeggen dat deze relaties situationeel en contextueel bepaald zijn. Zij stellen dat te dogmatisch zijn over het vermijden van duale relaties afbreuk doet aan de essentie en authenticiteit van maatschappelijk werk.
Deze twee polariteiten vertegenwoordigen deontologische (categorische imperatief) ethiek en utilitaristische (situationele, of “het doel heiligt de middelen”) ethiek: absolutisten vs. relativisten. Een absolutist gelooft dat bepaalde handelingen ethisch juist of onjuist zijn en dat bepaalde waarden altijd de morele handelwijze moeten bepalen. Een relativist gelooft dat morele normen persoonlijk, subjectief en situationeel zijn. De moraliteit van een beslissing wordt afgemeten aan de goedheid van het resultaat. De deontologische visie concentreert zich op het proces; de utilitaristische visie benadrukt het resultaat.
Dit is een voorbeeld van een casus van de National Association of Social Workers (NASW): Een oncologiecliënte met een terminale diagnose, zes maanden eerder weduwe geworden, is werkloos en heeft een 5-jarig dochtertje voor wie ze zich niet in staat voelt om goed te zorgen. Ze heeft geen naaste familie, dus heeft ze besloten afstand te doen van haar dochter ter adoptie. De cliënte merkt dat haar maatschappelijk werkster goed met haar kind omgaat. De cliënte hoort de maatschappelijk werkster ook praten over haar plannen om te proberen een kind te adopteren. De cliënte vraagt de maatschappelijk werkster of zij zou overwegen de adoptieouder voor haar dochter te zijn.
Een absolutist zou kunnen aanvoeren dat de rollen niet mogen worden vervaagd omdat er een voorzienbaar risico van uitbuiting bestaat. Een relativist zou kunnen aanvoeren dat het een win-win situatie is. In deze context zou de moeder zich opgelucht voelen, het kind zou een goed tehuis krijgen, en de maatschappelijk werker zou kunnen adopteren zoals gewenst. De beslissing wordt afgemeten aan de goedheid van het resultaat voor de meeste mensen.
De ethische code voor maatschappelijk werk bepaalt dat als een dubbele relatie uitbuitend is, of die nu voor, tijdens of na een professionele relatie begint, deze moet worden vermeden. Er is ruimte voor interpretatie, en veel van de dubbele relaties die maatschappelijk werkers tegenkomen zijn veel subtieler dan de flagrante uitbuiting van een seksuele relatie: het ontwikkelen van een vriendschap met een cliënt, het deelnemen aan sociale activiteiten met cliënten, het behoren tot dezelfde sociale belangengroep als een cliënt, het accepteren van goederen in plaats van geld, het delen van religieuze overtuigingen, het adviseren van een vriend.
Wat is goed of fout aan dubbele relaties?
Het potentieel voor uitbuiting of schade aan een cliënt is wat dubbele relaties verraderlijk maakt. Afspraakjes, ruilhandel en zakelijke afspraken met cliënten zijn voorbeelden van situaties die het beste vermeden kunnen worden.
Maar zijn deze situaties altijd verkeerd? Vaak zijn ze onvermijdelijk, vooral wanneer de maatschappelijk werker een privé-praktijk heeft of werkzaam is in een landelijke omgeving of een confessioneel bureau. In een kleine gemeenschap zijn sociale activiteiten van hetzelfde geslacht beperkt en kunnen dus zowel door de cliënt als door de werker worden bijgewoond. Het incidenteel voorkomen van grensoverschrijdingen kan onvermijdelijk zijn. En er kunnen ook therapeutische redenen zijn voor het overschrijden van de professionele grenzen, zoals het nuttigen van een maaltijd in een gezinsbehandelingsbezoek of het bijwonen van de begrafenis van een hospice patiënt.
Freud (2002a) heeft geschreven over de ontoereikendheid van de Ethische Code in het omgaan met dubbele relaties. Ze noemt ze liever opeenvolgende of gelijktijdige relaties, met als argument dat de contexten waarin dilemma’s zich voordoen niet gemakkelijk passen in de richtlijnen van de code.
Zij is het ermee eens dat er behoefte is aan duidelijke grenzen om de volgende drie redenen:
1. Bescherming van het therapeutisch proces: De professionele relatie is een fiduciaire relatie. Het is geen vriendschap en zelfs kleine grensovertredingen kunnen een gemengde boodschap geven; een grens symboliseert de grenzen van een professionele transactie.
2. Bescherming van cliënten tegen uitbuiting: Cliënten zijn kwetsbaar, en het is aan maatschappelijk werkers toevertrouwd hen te beschermen tegen meer schade.
3. Bescherming van maatschappelijk werkers tegen aansprakelijkheid: De vorige bespreking van de rechtszaken wegens wanpraktijken getuigt van deze noodzaak.
Hoewel Freud ook beweert dat het handhaven van de starre machtshiërarchie van de professioneel-cliënt relatie bijdraagt tot distantiëring en de authenticiteit vermindert. “Er kunnen zelfs gevallen zijn waarin het doelbewust cultiveren van duale relaties noodzakelijk kan zijn voor een succesvolle intrede, professionele legitimiteit, en een kundige interventie” (p. 486). Zij maakt bezwaar tegen het concept van eeuwigdurendheid, de overtuiging dat als iemand eenmaal cliënt is, hij of zij altijd cliënt blijft, wat betekent dat een maatschappelijk werker nooit een relatie zou mogen hebben met een voormalige cliënt.
Zij verwijst naar de American Psychological Association, die de volgende specifieke contextuele factoren geeft bij de beslissing of een dubbele relatie gepast is:
– de hoeveelheid tijd die is verstreken sinds de professionele relatie;
– de aard, duur en intensiteit van de professionele relatie;
– de omstandigheid van beëindiging;
– de voorgeschiedenis en kwetsbaarheid van de cliënt;
– de huidige mentale status van de cliënt; en
– de waarschijnlijkheid van een nadelige invloed op de cliënt.
Men zou kunnen aanvoeren dat deze criteria een maas in de wet bieden voor het achteraf rationaliseren van verminderde objectiviteit. Maar dient deze tendens tot legitimatie alleen om een slecht oordeel te rationaliseren (Johner, 2006)? Reamer (2000) geeft aan dat de nadruk van maatschappelijk werkers niet noodzakelijkerwijs moet liggen op het ten koste van alles vermijden van duale relaties, maar op het managen van risico’s. In sommige gevallen kan risicobeheersing vragen om vermijding.
Conceptuele onderscheidingen die in de literatuur worden voorgesteld, kunnen helpen om besluitvorming in perspectief te plaatsen: grensoverschrijdingen, schendingen en excursies (Ringstad, 2008). Er is sprake van grensoverschrijding wanneer een professional betrokken is bij een tweede relatie met een cliënt die niet uitbuitend, dwingend of schadelijk is. Grensoverschrijdingen zijn gedefinieerd als het buigen van de code, terwijl grensschendingen het breken van de code zijn. Ze zijn niet inherent onethisch, maar ze zouden het wel kunnen zijn. Het overschrijden wordt een schending wanneer de dubbele relatie negatieve gevolgen heeft voor de cliënt.
Het onderscheid tussen overschrijdingen en excursies kan liggen in het verschil tussen onopzettelijk en opzettelijk. Een oversteek kan onverwacht optreden wanneer u een cliënt in de kruidenierswinkel ziet en hij of zij u voorstelt aan familieleden. Een excursie kan echter meer opzettelijk zijn, zoals wanneer u als beoordelaar optreedt voor een adoptie van iemand die u kent.
Rurale gemeenschappen hebben vaak een beperkte pool van zorg- en geestelijke-gezondheidsverleners. In landelijke of kleine steden is de mogelijkheid van gelijktijdige persoonlijke en professionele betrokkenheid groot, zo niet onvermijdelijk (Brownlee, 1996). De relatieve isolatie van het gebied, verschillende gemeenschaps- en culturele normen, en beperkte middelen en opties dragen allemaal bij aan de grote kans op secundaire relaties (Roberts, Battaglia, & Epstein, 1999). Als er geen andere verwijzingsbron is, is het dan beter om de behoefte onbevredigd te laten of de dienst te verlenen?
Dit is een voorbeeld van een casus van de NASW: Een maatschappelijk werker op het platteland die klinische diensten verleent in een verpleeghuis, heeft ermee ingestemd om de medische volmacht op zich te nemen voor een aantal patiënten die geen andere geschikte bronnen hebben. De maatschappelijk werker maakt een onderscheid tussen de rollen, hij geeft nooit advies aan de patiënten voor wie hij de fiduciaire rol en verantwoordelijkheid heeft. Een gevolg is dat cliënten aan wie hij counseling verleent nooit de gelegenheid kunnen hebben om hem als hun wettelijke vertegenwoordiger te kiezen, en cliënten voor wie hij de volmacht heeft, geen klinische diensten kunnen ontvangen.
Een ander voorbeeld is als een maatschappelijk werker dezelfde 12-stappengroep bijwoont als een cliënt. Moet de maatschappelijk werker zijn of haar betrokkenheid bij de groep beperken? Maatschappelijk werkers hebben een verplichting tegenover hun cliënten, maar ook tegenover hun eigen welzijn (Rothman & Sager, 1998).
Mogelijke handelwijzen in zo’n situatie zijn onder meer de volgende:
– Uitgaande van een absolutistische houding kan de maatschappelijk werker besluiten naar een bijeenkomst te gaan waar cliënten waarschijnlijk niet aanwezig zullen zijn.
– De maatschappelijk werker kan het beste maken van een ongemakkelijke situatie, op de bijeenkomst blijven en selectief zijn in het delen van ervaringen, waarbij hij een zekere grens met de cliënt handhaaft. Maar terwijl de maatschappelijk werker het belang van het bijwonen van vergaderingen voor de cliënt modelleert, kan hem of haar een volledige persoonlijke ervaring worden onthouden.
– De maatschappelijk werker kan besluiten om volledig deel te nemen, wat een risico is waar hij of zij zich goed bij voelt.
Elke optie is aanvaardbaar, op voorwaarde dat ze doordacht worden geanalyseerd en de maatschappelijk werker zijn of haar beslissing kan verantwoorden op basis van het voorzienbare risico.
Reamer (2001) stelt een typologie voor van de volgende vijf categorieën van duale relaties in het maatschappelijk werk:
1. Intimiteit: Niet alle lichamelijk contact is seksueel, zoals het vasthouden van de hand van een patiënt in het hospice. Hoe zit het met intieme gebaren, zoals het sturen van een kaart?
2. Persoonlijk voordeel (geldelijk gewin): Maatschappelijk werkers mogen geen geld lenen van of uitlenen aan cliënten, maar hoe zit het met genoemd worden in een testament of het vinden van een huis voordat het op de markt wordt aangeboden omdat een cliënt makelaar is? Hoe zit het met het accepteren van verwijzingen van huidige cliënten? Gebruikt de adviseur de cliënt voor zijn of haar eigen financieel gewin? Hoe zit het met het ruilen van goederen en diensten in plaats van geld voor diensten van maatschappelijk werk? Ik had een studente die vertelde dat haar veldleraar/supervisor werd “betaald” voor haar diensten als maatschappelijk werker door massages te ontvangen van haar cliënt die masseuse was.
Freud stelt dat ruilhandel een versterkende gelijkmaker kan zijn, dat de traditionele afstandelijkheid die in de psychosociale hulpverlening wordt aanvaard authenticiteit in de weg staat en de cliënt in een eenzame positie houdt, alsof hij niets te geven heeft. Degenen met een egalitair praktijkperspectief kunnen het daarmee eens zijn.
3. Emotionele/afhankelijke behoeften: Velen van ons zitten in het vak van maatschappelijk werk omdat we het lonend vinden; het vervult een emotionele behoefte. Maar wanneer onze behoeften interfereren met de behoeften van een cliënt, hebben we een grens geschonden, zoals het adopteren van een kind waarmee je hebt gewerkt. Ik was bijvoorbeeld op de hoogte van een geval waarin een maatschappelijk werkster seksueel betrokken raakte met een cliënt terwijl zij (de maatschappelijk werkster) in een postnatale depressie zat.
4. Onopzettelijke/ongeplande relaties: Deze toevallige kruisingen, vooral in kleine gemeenschappen, zijn niet inherent onethisch, maar vereisen een kundige aanpak. Onopzettelijke situaties – een ontmoeting met een cliënt in de supermarkt of op de sportschool, het bijwonen van een familiebijeenkomst en beseffen dat de vriend van je neef je cliënt is – zijn de situaties waarin we proberen het risico voor de cliënt tot een minimum te beperken.
5. Altruïsme: De meest voorkomende reden waarom we dubbele relaties aangaan is omdat we willen helpen: Een cliënt vraagt u inpakpapier te kopen voor de inzamelingsactie voor de school van haar dochter; u geeft een cliënt uw oude computer omdat ze die nodig heeft voor haar studie; een cliënt heeft een lift naar huis nodig. Zulke goede bedoelingen kunnen aanvoelen als omkoping, afhankelijkheid creëren, of een nadelige symbolische betekenis hebben.
Hoe te beslissen
Factoren om te overwegen bij de beslissing of je een tweede relatie aangaat, zijn onder meer de volgende:
– Hoe zal deze secundaire relatie het machtsverschil veranderen of voordeel halen uit een machtsverschil in de therapeutische relatie?
– Hoe lang zal deze relatie duren? Is het een eenmalige gebeurtenis of wordt verwacht dat ze voor onbepaalde tijd zal duren?
Hoe zal het beëindigen van de ene relatie de andere relatie beïnvloeden?
– In hoeverre zal de objectiviteit worden aangetast?
– Wat is het risico van uitbuiting?
Stel u verschillende scenario’s voor, hopelijk met de hulp van een vertrouwde collega, en overweeg alle mogelijke vertakkingen van gewijzigde relaties.
Culturele gevoeligheid kan ook van invloed zijn op de beslissing. Feministen gebruiken zelfonthulling om het machtsverschil in een therapeutische relatie gelijk te trekken. Afrikentrische benaderingen benadrukken wederzijdse hulp dat “er een dorp nodig is” om te helpen. Het niet aannemen van een nabuurschapstijl kan de ontwikkeling van een vertrouwensvolle relatie belemmeren. Daarentegen benadrukken sommige Latino culturen het concept van personalismo, of gedrag dat partijdigheid aangeeft, om als betrouwbaar te worden beschouwd.
Contextuele factoren die in de literatuur aan de orde zijn gekomen (Freud, 2002; Brownlee, 1996; Roberts, 1999) zijn als volgt:
– Type praktijk: Community organizing of een particuliere klinische counseling?
– Setting: Family-based service of ambulante psychiatrische setting?
– Mate van betrokkenheid van de gemeenschap: Is gemeenschapsbetrokkenheid nodig om toegang te krijgen tot een populatie?
– Zelfbesef van de cliënt: Hoe kwetsbaar is de cliënt? Is hij of zij geneigd het gedrag verkeerd te interpreteren, of heeft hij of zij een sterk zelfbewustzijn dat de rollen kan onderscheiden?
– Legaliteit: Zijn er juridische consequenties?
– Cultuur: Vereist de cultuur van deze cliënt meer of minder vriendelijkheid?
– Zelf van de maatschappelijk werker: Probeert de hulpverlener een of andere persoonlijke behoefte te vervullen?
– Beschikbare supervisie: Is bekwaam overleg beschikbaar en wordt daarvan gebruik gemaakt?
Sociaal werk is een beroep waarin dubbele relaties gebruikelijk zijn vanwege de aard van het werk en de kwetsbaarheid van cliënten. Het is onze verantwoordelijkheid om cliënten te beschermen en de juiste normen van zorg en grenzen aan te geven. Behandel elke situatie met de grootst mogelijke professionaliteit. Zoek overleg via professionele organisaties; er zijn zelfs elektronische ondersteuningsnetwerken beschikbaar voor mensen in afgelegen gebieden.
– Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD, is universitair hoofddocent aan de Temple University’s Graduate School of Social Administration. Zij is de oprichter van Clinical Support Associates, dat supervisie, consultatie en training geeft aan professionele maatschappelijk werkers.
Een landelijk model
Dual relationships have been found to be prevalent more in rural areas (Brownlee, 1996; Roberts, 1999). Gottlieb (zoals geciteerd in Brownlee) ontwikkelde een model voor het analyseren van de geschiktheid van een duale relatie in landelijke settings dat kan worden toegepast op de meeste sociale werksettings. Met behulp van de kritische dimensies van macht, duur en beëindiging, beveelt het model aan dat maatschappelijk werkers het volgende doen:
– Beoordeel de huidige en toekomstige relatie op de dimensies van macht, duur en beëindiging.
– Bepaal de mate van rolincongruentie.
– Vraag om overleg.
– Bespreek de beslissing met cliënten in termen van mogelijke vertakkingen.
Als uw beoordeling van macht, duur, en beëindiging alle in het lage bereik liggen, dan is de duale relatie misschien niet verboden. Als uw beoordeling van twee of drie dimensies in het lage tot middelhoge bereik liggen, ga dan voorzichtig te werk. Als een van de beoordeelde dimensies in het hoge bereik ligt, is het beter om te vermijden.
– CD
Brownlee, K. (1996). Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg: De ethiek van niet-seksuele duale relaties: A dilemma for the rural mental health profession. Community Mental Health Journal, 32(5), 497-503.
Freud, S., & Krug, S. (2002). Beyond the code of ethics, part I: Complexities of ethical decision making in social work practice. Gezinnen in de Samenleving, 83(5), 474-482.
Freud, S., & Krug, S. (2002a). Voorbij de ethische code, deel II: Duale relaties revisited. Gezinnen in de Samenleving, 83(5), 483-492.
Gottlieb, M. C. (1993). Het vermijden van uitbuitende duale relaties: Een besluitvormingsmodel. Psychotherapy, 30, 41-48.
Johner, R. (2006). Dual relationship legitimization and client self-determination. Journal of Social Work Values and Ethics, 3(1)
Mattison, M. (2000). Ethische besluitvorming: De persoon in het proces. Social Work, 45(3).
Reamer, F. G. (2001). Verwarde relaties: Managing boundary issues in the human services. New York: Columbia University Press.
Ringstad, R. (2008). De ethiek van dubbele relaties: Overtuigingen en gedragingen van klinische beroepsbeoefenaars. Gezinnen in de Samenleving, 89(1), 69-77.
Roberts, L. W., Battaglia, J., & Epstein, R. S. (1999). Grensverleggende ethiek: Mental health needs and ethical dilemmas in rural communities. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Rothman, J., & Sager, J. (1998). Van de frontlinies: Student cases in sociaal werk ethiek. Allyn and Bacon.