Alegerea antibioticelor pentru copiii cu „alergie” la penicilină

admin 0 Comments Articles

Alegerea antibioticelor pentru copiii cu „alergie” la penicilină

Ediție:

Nu este neobișnuit ca îngrijitorii sau pacienții pediatrici mai în vârstă să informeze furnizorul lor de asistență medicală pediatrică despre o „alergie la penicilină”. Publicul profan folosește adesea cu ușurință cuvântul „alergie” în ceea ce privește medicamentele, dar auzind „alergie la penicilină” de către un furnizor de asistență medicală este probabil să ridice un semnal de alarmă. Eliminarea utilizării penicilinei, amoxicilinei și a altor antibiotice beta-lactame din cauza unei alergii prezintă implicații semnificative pentru alegerea antibioticelor și tratamentul bolilor infecțioase.

Amoxicilina poate fi cel mai util antibiotic oral pe care furnizorii de asistență medicală pediatrică îl au la dispoziție pentru tratarea bolilor infecțioase comune. Ea are o activitate bună față de Streptococcus pneumoniae și alți agenți patogeni comuni ai tractului respirator (în special atunci când este combinată cu clavulanat, un inhibitor de beta-lactamază). Formularea lichidă are un gust relativ bun, un profil de siguranță bun și este ieftină. În mare parte, aceste caracteristici formează raționamentul care susține recomandările pentru utilizarea sa în ghidurile privind bolile infecțioase pediatrice publicate recent (de exemplu, otită medie acută, pneumonie dobândită în comunitate). În mod similar, amoxicilina și penicilina rămân antibiotice utile pentru alte boli infecțioase comune, cum ar fi faringita bacteriană. Astfel, etichetarea unui copil ca fiind „alergic la penicilină/amoxicilină”, cu implicația că ar trebui evitate și alte antibiotice beta-lactamice (de exemplu, cefalosporinele), reduce în mod semnificativ alegerea antibioticelor pentru viitoarele infecții. Antibioticele alese atunci sunt susceptibile de a fi mai puțin eficiente, mai costisitoare și, probabil, mai puțin sigure.

Tipuri de reacții

După cum știu cititorii acestei rubrici, poate că cea mai utilă întrebare pe care trebuie să o puneți unui îngrijitor sau unui pacient despre o alergie la penicilină este tipul de reacție pe care a avut-o pacientul. Un istoric de greață, vărsături, scaune moi sau diaree în momentul administrării antibioticului poate să fi fost supărător pentru îngrijitor sau pacient, dar aceste efecte nu sunt cu siguranță un indiciu al unei reacții alergice de tip I (mediată de IgE) – reacția alergică care este cea mai îngrijorătoare pentru furnizorii de servicii medicale.

O trecere în revistă a literaturii de specialitate relevă faptul că această dilemă a fost investigată de cercetători (adică, pacientul care a declarat un istoric de alergie la penicilină a avut cu adevărat o reacție mediată de IgE?). Salkind a evaluat literatura de specialitate din 1966 până în 2000 pentru studii care au folosit teste cutanate la penicilină pentru a evalua istoricul raportat al unei alergii la penicilină. Au fost evaluate patru studii (n=9.526). Acești cercetători au concluzionat că doar 10% până la 20% dintre pacienții care raportează un istoric de alergie la penicilină sunt cu adevărat alergici atunci când sunt evaluați prin testare cutanată. Un istoric amănunțit al alergiei raportate de un pacient poate ajuta la determinarea probabilității unei reacții alergice adevărate sau a necesității unui test cutanat pentru penicilină. Semnele și simptomele care indică o reacție alergică adevărată includ erupții urticariene, angioedem, bronhospasm și hipotensiune. Este puțin probabil ca erupțiile maculopapuloase singure să indice reacții mediate de IgE.

Edward A. Bell

Mulți clinicieni își pot aminti că au fost învățați că există o reactivitate încrucișată de 10% de alergie între penicilină și cefalosporine. Această informație se baza pe studii mai vechi de acum 40 de ani sau mai mult și este acum recunoscută ca fiind nesigură. Aceste studii au definit alergia la penicilină prin raportarea pacienților. De asemenea, este recunoscut faptul că vechile tehnici de fabricare a cefalosporinelor includeau urme de penicilină. Deoarece penicilinele și cefalosporinele sunt similare din punct de vedere chimic prin prezența unui inel beta-lactaminic, s-a crezut că această similitudine chimică era responsabilă de alergenicitatea încrucișată. Cu toate acestea, informații mai recente arată că acești compuși sunt degradați diferit in vivo, formând compuși cu propensiune antigenică diferită. Informații suplimentare arată că este mai probabil ca lanțurile moleculare laterale atașate la inelul beta-lactaminic să fie responsabile de capacitatea antigenică comună.

Cefalosporinele ca alternativă

Literatura recentă sugerează acum că copiilor cu alergie la penicilină li se pot administra în siguranță multe cefalosporine. Într-o analiză extinsă a literaturii din ultimii 60 de ani, Campagna a concluzionat că alergenicitatea încrucișată între penicilină sau amoxicilină și cefalosporine poate apărea atunci când lanțurile laterale specifice sunt similare. Acest lucru se întâmplă mai ales între cefalosporinele din prima generație și mai multe cefalosporine din a doua generație (tabel). Cefalosporinele din a treia și a patra generație au lanțuri laterale diferite și, astfel, prezintă un risc neglijabil de alergenicitate încrucișată.

Multe dintre studiile evaluate în această analiză au fost evaluări de cohortă sau retrospective, iar unele date au fost incluse din studii care au utilizat provocări cu cefalosporine la pacienți cu alergii documentate la penicilină sau amoxicilină. Ratele de reacție pozitivă de până la 38% au apărut atunci când au fost utilizate cefalosporine cu lanțuri laterale similare cu penicilina sau amoxicilina. Provocările cu cefalosporine cu lanțuri laterale diferite de cele ale penicilinei sau amoxicilinei nu au avut ca rezultat nicio reacție.

Revizuirile extinse ale lui Pichichero împărtășesc concluzii similare: Este posibil un risc crescut de alergie încrucișată între penicilină și amoxicilină/ampicilină și mai multe cefalosporine de primă generație atunci când există lanțuri laterale similare între aceste antibiotice (tabel). O creștere a riscului de alergii încrucișate atunci când aceste lanțuri laterale diferă, așa cum se întâmplă între penicilină/amoxicilină și unele cefalosporine de a doua generație și cefalosporine de generația a treia și a patra, nu apare. Cefalosporinele specifice recomandate în ghidurile de tratament pediatric publicate recent (de exemplu, OMA, pneumonie dobândită în comunitate) – cefuroximă, cefdinir, cefpodoximă și ceftriaxonă – au lanțuri laterale diferite și, prin urmare, nu este de așteptat să prezinte o creștere a riscului de alergie încrucișată cu penicilina sau amoxicilina.

Probabil că nu este o alergie adevărată

În concluzie, literatura de specialitate publicată demonstrează că probabilitatea ca un pacient care pretinde că este alergic la penicilină sau amoxicilină – și este cu adevărat alergic – este de 20% sau mai puțin. O anamneză completă poate ajuta la diferențierea celor care pot fi cu adevărat alergici. Un istoric de semne și simptome care sugerează o reacție de tip I, mediată de IgE (urticarie, erupție cutanată pruriginoasă, angioedem, bronhospasm, hipotensiune, anafilaxie) este mai probabil să indice o reacție alergică adevărată. O erupție cutanată maculopapulară singură, care apare frecvent la populația pediatrică, este puțin probabil să indice o alergie adevărată.

Când se prezintă o anamneză vagă, dar potențial sugestivă, pacienții pot beneficia de o trimitere la un alergolog pentru testarea cutanată a penicilinei în vederea confirmării. Etichetarea unui copil cu „alergie la penicilină sau amoxicilină”, atunci când aceasta nu există cu adevărat, poate avea implicații negative semnificative pentru tratamentul bolilor infecțioase viitoare. Un copil cu o adevărată alergie la penicilină sau amoxicilină nu implică faptul că multe cefalosporine cu o bună activitate față de agenții patogeni pediatrici comuni nu pot fi utilizate.

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

Pentru mai multe informații:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, este profesor de științe clinice la Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, în Des Moines, Iowa. El este, de asemenea, membru al Comitetului editorial al revistei Infectious Diseases in Children. El poate fi contactat la: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; e-mail: [email protected].

Dezvăluiri: Bell nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.

.