Bookshelf
Se estimează că, în 2009, peste 3 milioane de kilograme de antimicrobiene au fost administrate pacienților umani în Statele Unite.28 Deși beneficiile salvării de vieți ale antimicrobienelor sunt de necontestat, trebuie luate în considerare și consecințele utilizării și ale utilizării abuzive.29 Spre deosebire de orice alt medicament, utilizarea antimicrobienelor influențează nu numai pacientul tratat, ci și ecosistemul înconjurător.30,31 Preocupările majore legate de utilizarea antimicrobienelor sunt creșterea rezistenței microbiene, o incidență mai mare a infecției cu Clostridium difficile (C. difficile) asociată cu antimicrobiene (CDI), alte toxicități legate de medicamente și creșterea costurilor asistenței medicale.29
În ultimul deceniu, numărul de bacterii identificate ca fiind rezistente la antimicrobiene a crescut, iar tratamentele antimicrobiene prescrise în mod obișnuit devin ineficiente.32 Un factor major în apariția bacteriilor rezistente la medicamente este evoluția bacteriană cu presiune selectivă aplicată prin intermediul utilizării antimicrobienelor, inclusiv alegerea tratamentului antimicrobian, durata tratamentului, calea de administrare și doza.33,34 La nivelul pacientului, tratamentul cu un antimicrobian crește riscul ca pacientul să fie colonizat sau infectat cu un organism rezistent.31,34 La nivelul spitalelor, utilizarea sporită a antimicrobienelor a crescut prevalența bacteriilor rezistente în spitale.31 Infecțiile datorate agenților patogeni rezistenți, inclusiv tulpina epidemică de C. difficile și Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), sunt asociate cu creșteri ale morbidității și mortalității.35-37
În mod istoric, pe măsură ce au apărut noi modele de rezistență, au fost dezvoltați și au devenit disponibili pentru utilizare agenți antimicrobieni cu noi ținte sau noi mecanisme de acțiune. Această abordare a încetinit dramatic, în mare parte din cauza factorilor economici și de reglementare.28 Printre sugestiile de abordare a acestei întârzieri în „conducta de antibiotice” se numără noi abordări pentru finanțarea cercetării și dezvoltării și o modificare a procesului de aprobare a medicamentelor pentru a permite efectuarea de teste de superioritate clinică.28
CDI este concentrată în spitale și în unitățile de îngrijire cronică. Agentul patogen este larg răspândit în mediul spitalicesc, populațiile vârstnice sunt cele mai vulnerabile și există o utilizare ridicată a fluorochinolonelor în aceste unități, ceea ce conferă un avantaj selectiv, în special tulpinii epidemice de C. difficile.33,36 Optzeci și cinci la sută sau mai mult dintre pacienții cu boală asociată cu C. difficile au fost expuși la antimicrobiene în cele 28 de zile înainte de infectare.38,39
Costurile asociate cu utilizarea antimicrobienelor includ nu numai costurile medicamentelor, ci și costurile asociate evenimentelor adverse și costurile asociate rezistenței antimicrobiene.30 Mai multe studii au raportat prescrierea excesivă de antimicrobiene în unitățile de terapie intensivă (UTI). Curele mai lungi fără dovezi clare de infecție sau cure care se extind dincolo de duratele obișnuite nu prezintă beneficii pentru pacienți în ceea ce privește rezultatele bolilor infecțioase, dar prezintă prejudicii substanțiale, inclusiv creșterea duratei de spitalizare, creșterea efectelor adverse și, posibil, creșterea mortalității atunci când se compară pacienții tratați timp de 3 sau 4 zile cu cei tratați timp de 20 de zile.40,41 Trebuie luate în considerare, de asemenea, creșterea mortalității, creșterea duratei de spitalizare și pierderea productivității.29 În plus, a fost raportat un risc crescut de deces din cauze cardiovasculare la pacienții care iau eritromicină42 sau azitromicină.43 Dintre vizitele la departamentul de urgență pentru evenimente adverse legate de medicamente, peste 19 % s-au datorat utilizării de antimicrobiene, reacțiile alergice fiind cele mai frecvente.44
Utilizarea necorespunzătoare a antimicrobienelor include prescrierea de antimicrobiene atunci când acestea nu sunt necesare, continuarea administrării de antimicrobiene atunci când acestea nu mai sunt necesare, prescrierea unei doze greșite, utilizarea de agenți cu spectru larg pentru bacteriile sensibile la agenții cu spectru îngust și alegerea unor antimicrobiene greșite pentru o infecție.31 Deciziile de prescriere luate de membri ai personalului cu mai puțină experiență (de exemplu, stagiari și rezidenți), presiunea de a reduce durata șederii în spital și prezentarea clinică din ce în ce mai complexă sunt toți factori potențiali în prescrierea necorespunzătoare.30
În timp ce o mare parte a accentului este pus pe utilizarea excesivă a antimicrobienelor, există dovezi de creștere a mortalității asociate cu terapia antimicrobiană inadecvată.45-47 Prin urmare, în efortul de a optimiza utilizarea agenților antimicrobieni în mediile spitalicești, au fost create programe de administrare antimicrobiană.
PROGRAME DE ADMINISTRARE ANTIMICROBIALĂ
Un program de administrare antimicrobiană (ASP) este un efort concentrat de către o organizație de asistență medicală sau o parte a unei organizații (de ex, o unitate de terapie intensivă) pentru a optimiza utilizarea antimicrobiană în scopul îmbunătățirii rezultatelor pacienților, al reducerii consecințelor adverse (toxicitate, selectarea organismelor patogene sau apariția rezistenței) și al furnizării unei terapii eficiente din punct de vedere al costurilor.29,48-50 Accentul se pune pe selecția, dozarea, calea și durata adecvate ale terapiei antimicrobiene.49,50 În ciuda recunoașterii problemei crescânde a rezistenței antimicrobiene, un studiu din 2008 a estimat că doar 48% dintre spitalele din SUA aveau un program de administrare antimicrobiană.51
Strategii propuse pentru îmbunătățirea administrării antimicrobiene implică, de obicei, auditul prospectiv și feedback-ul, restricționarea formularului, autorizarea prealabilă a prescripțiilor, orientări pentru prescrierea și/sau modificarea terapiei și educație.49,52 O ASP cuprinzătoare poate include unele sau toate următoarele:30,49,52
-
o echipă multidisciplinară formată din medici infecționiști, farmaciști clinicieni, microbiologi clinicieni, specialiști în sisteme informatice, specialiști în controlul infecțiilor și epidemiologi ai spitalului
-
colaborare între echipa ASP și comitetele de control al infecțiilor și de farmacie și terapeutică ale spitalului
-
sprijin și colaborare din partea administratorilor spitalului, a conducerii personalului medical, și a furnizorilor locali
-
suportul administrativ al spitalului pentru sistemele informatice și alte resurse pentru îmbunătățirea procesului decizional, măsurarea și urmărirea utilizării antimicrobienelor, urmărirea modelelor de rezistență și identificarea infecțiilor din spital și a evenimentelor medicamentoase adverse,
-
un laborator de microbiologie pentru a furniza date specifice pacienților pentru optimizarea tratamentului, supravegherea organismelor rezistente și investigarea la nivel molecular a focarelor de infecție.
SCOPUL ȘI DOMENIUL DE APLICARE AL RECENZII
Scopul acestei recenzii este de a sintetiza dovezile privind eficacitatea programelor de administrare antimicrobiană implementate în mediul spitalicesc. Raportul a fost nominalizat de Matthew Goetz, MD, șef, Boli infecțioase, VA Greater Los Angeles Healthcare System, în numele Grupului de lucru pentru administrarea antimicrobiană al VA, și este menit să ofere un rezumat al dovezilor privind programele de administrare antimicrobiană în spitale pentru a ghida practica clinică și politica în cadrul sistemului de sănătate al veteranilor. Ne concentrăm asupra pacienților adulți internați în spitale și ne limităm analiza la studii controlate randomizate (RCT), studii clinice controlate (CCT), studii controlate înainte și după (CBA) și analize de serii temporale întrerupte (ITS) cu date pentru cel puțin 3 puncte de timp înainte și după intervenție. Principalele noastre rezultate de interes au fost rezultatele centrate pe pacient. De asemenea, raportăm rezultatele prescrierii, rezultatele microbiene, costurile, daunele programelor de administrare, componentele cheie ale intervenției și barierele în calea implementării, sustenabilității și scalabilității. În special, după cum s-a descris mai sus, îmbunătățirile în ceea ce privește prescrierea antimicrobiană și rezultatele și costurile microbiene pot fi considerate semnificative la nivelul pacientului, al spitalului și al ecosistemului. Prin urmare, dovezile care demonstrează un efect neutru sau lipsa unui efect nefast asupra rezultatelor clinice pot fi suficiente pentru punerea în aplicare a politicii de practică. Rezumăm constatările unei analize Cochrane anterioare care a inclus studii publicate până în 200953 și ne concentrăm asupra studiilor publicate de la momentul acelei analize.
.