C2 Subtipurile de fracturi, incidența și alocarea tratamentului se modifică odată cu vârsta: A Retrospective Cohort Study of 233 Consecutive Cases
Abstract
Datele disponibile în prezent privind distribuția subtipurilor de fracturi C2 sunt puține. Acest studiu a fost conceput pentru a identifica proporțiile subtipurilor de fracturi ale celei de-a doua vertebre cervicale (C2) și pentru a prezenta incidențele subgrupurilor specifice vârstei și sexului. Un set de date cu toți pacienții tratați între 2002 și 2014 pentru fracturi C2 a fost extras din sistemul regional de informații spitalicești. Fracturile C2 au fost clasificate în fracturi odontoide de tipurile 1, 2 și 3, fracturi Hangman de tipurile 1, 2 și 3 și fracturi C2 atipice. 233 de pacienți (femei 51%, vârstă de ani) au fost tratați pentru o fractură C2. Fracturile odontoide au fost găsite la 183 de pacienți, dintre care 2 au fost de tip 1, 127 de tip 2 și 54 de tip 3, în timp ce 26 de fracturi C2 au fost fracturi Hangman și 24 au fost fracturi C2 atipice. În subgrupul geriatric, 89% din toate fracturile C2 au fost odontoide, din care 71% au fost de tip 2 și 29% de tip 3. A existat o incidență în creștere a fracturilor odontoide de tip 2 și 3 din 2002 până în 2014. 40% dintre fracturile C2 au fost tratate chirurgical. Acest studiu prezintă proporții fiabile ale subsetului de fracturi C2 într-o cohortă regională colectată prospectiv. Cunoașterea acestor proporții facilitează viitoarele studii epidemiologice ale fracturilor C2.
1. Introducere
Fracturile celei de-a doua vertebre cervicale (C2) sunt cele mai frecvente leziuni ale coloanei vertebrale cervicale în rândul vârstnicilor . Cea mai frecventă fractură C2 – fractura odontoidă – are o distribuție bifazică pe vârste, cu vârfuri atât la 20-30 de ani, cât și la 70-80 de ani . Această constatare nu este neobișnuită în rândul fracturilor coloanei vertebrale . Pacienții mai tineri sunt mai predispuși la leziuni legate de traumatisme de mare energie, în timp ce vârstnicii suferă leziuni legate de densitatea osoasă . Datorită unei coloane cervicale inferioare mai rigide, coloana cervicală superioară îmbătrânită este susceptibilă la leziuni osoase și ligamentare, ceea ce – împreună cu densitatea osoasă redusă – explică proporția disproporționat de mare a leziunilor cervicale superioare la vârstnici .
Fracturile C2 pot fi subdivizate în fracturi odontoide, fracturi Hangman și fracturi atipice . Deoarece tipurile de fracturi C2 sunt asociate cu diferite mecanisme de fractură, distribuția diferitelor tipuri de fracturi diferă între pacienții mai tineri și cei mai în vârstă .
Siguranța îmbunătățită a autovehiculelor și echipamentul de protecție au redus incidența leziunilor coloanei vertebrale la populația tânără . În același timp, schimbările demografice au dus la o creștere dramatică a populației vârstnice în Europa . În consecință, se poate anticipa o modificare a distribuției și a incidenței diferitelor tipuri de fracturi spre fracturi osteoporotice tipice . Este posibil ca schimbările demografice să fi afectat, de asemenea, incidența fracturilor C2.
Nu sunt disponibile date bazate pe populație cu privire la distribuția subgrupurilor de fracturi C2 în ceea ce privește vârsta pacienților. Acest studiu își propune să stabilească distribuția subtipurilor de fracturi C2, precum și incidența anuală specifică vârstei și sexului a diferitelor subgrupuri de fracturi C2 și să prezinte strategiile actuale de tratament legate de aceste fracturi într-o cohortă regională bine definită.
2. Pacienți și metode
În Suedia, toate contactele pacienților din cadrul sistemului public de asistență medicală sunt înregistrate prospectiv într-un registru național al pacienților, cu un număr unic de identificare personală și coduri de diagnostic folosind a 10-a versiune a Clasificării internaționale a diagnosticului (ICD-10) . Toți pacienții tratați la două spitale universitare din Suedia (Uppsala și Malmö) între ianuarie 2002 și decembrie 2014 cu diagnosticul de fractură C2 (ICD-10: S12.1) au fost extrași din sistemul regional de informații spitalicești. Au fost excluși pacienții tratați pentru fracturi C2 la spitalele universitare, dar cu adresa de domiciliu, în momentul accidentului, în afara județului. Deoarece ambele spitale sunt singurii furnizori de îngrijire a fracturilor coloanei vertebrale din regiunea respectivă, se poate presupune că acoperirea este cuprinzătoare.
Radiografiile pacienților au fost revizuite retrospectiv, iar fracturile C2 au fost clasificate independent de către doi chirurgi de coloană cu experiență. Fracturile odontoide au fost clasificate, conform lui Anderson și D’Alonzo , în tipul 1, tipul 2 și tipul 3 denumite O1, O2 și O3 în text, tabele și figuri, folosind sistemul de clasificare modificat de Grauer et al. pentru a separa O3 superficial de O2. Fracturile Hangman au fost clasificate în conformitate cu Effendi et al. în tipul 1, tipul 2 și tipul 3 denumite H1, H2 și H3. Pacienții care nu au îndeplinit criteriile niciunuia dintre aceste sisteme de clasificare au fost clasificați ca fracturi C2 atipice – denumite A.
Strategia primară de tratament pentru fiecare pacient, chirurgicală sau nechirurgicală, a fost preluată din înregistrările spitalicești.
Pacienții au fost subîmpărțiți în funcție de clasele de vârstă, <70 și ≥70 de ani. Pentru a stabili populația cu risc în diferitele grupe de vârstă și sex, datele privind populația au fost preluate de la Statistica Suediei, o agenție administrativă care furnizează statistici pentru guvern și cercetători.
2.1. Statistică
Pentru analiza statistică s-a folosit SPSS 22.0 (IBM, SUA).
Pentru fiecare subgrup de vârstă și sex au fost calculate incidența descriptivă și anuală specifică și strategia de tratament. Valorile medii au fost prezentate cu media ± deviația standard în textul următor. Tendințele au fost analizate cu ajutorul regresiei liniare și prezentate cu coeficientul de corelație . Efectele grupei de vârstă și ale sexului asupra alocării tratamentului și distribuției fracturilor C2 au fost testate cu testul Chi-pătrat. O valoare < 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.
3. Etica
Studiul a fost aprobat de Comitetul Regional de Etică din Uppsala (numărul 2010/131/1).
4. Rezultate
4.1. Clasificarea și distribuția fracturilor
În timpul celor 13 ani ai acestui studiu, populația din comitatul Uppsala și municipalitatea Malmö a crescut de la 432.293 în 2002 la 519.152 în 2014, cu o vârstă medie de 39,6 ani în 2002 și 39,4 ani în 2014. Proporția de vârstnici ≥70 de ani a scăzut de la 15,7% în 2002 la 14,9% în 2014.
Două sute treizeci și trei de pacienți (118 femei) cu o vârstă medie de ani (interval 17-97) au fost tratați pentru o fractură C2. Au existat 183 de fracturi odontoide, 26 de fracturi ale lui Hangman și 24 de fracturi C2 atipice. Vârsta medie pentru fracturile odontoide a fost de ani, pentru fracturile Hangman de ani, iar pentru fracturile atipice de ani.
Grupa de vârstă < 70 a fost formată din 70 de pacienți (20 de femei), cu o vârstă medie de ani. Treizeci și opt dintre fracturile C2 au fost odontoide, 17 au fost de tip Hangman și 15 au fost atipice. Grupa de vârstă ≥ 70 de ani a fost alcătuită din 163 de pacienți (98 de femei), cu o vârstă medie de ani. O sută patruzeci și cinci dintre fracturi au fost odontoide, 9 au fost de tip Hangman, iar 9 au fost atipice. Distribuția pe vârste a diferitelor subgrupuri de fracturi C2 este prezentată în figura 1. În grupa de vârstă ≥ 70 de ani, au dominat fracturile O2 și O3, în timp ce în grupa de vârstă mai tânără a existat o distribuție mai uniformă între diferitele tipuri de fracturi. A existat o diferență între cele două grupe de vârstă în ceea ce privește clasificarea fracturilor și sexul (). Proporția de O2 a scăzut în comparație cu O3 din 2002 până în 2014 în grupul de vârstă ≥ 70 de ani (). O distribuție pe vârste mai specifică a fracturilor C2 este prezentată în figura 2.
4.2. Incidența
Incidența fracturilor C2 pe întreaga perioadă de studiu, din 2002 până în 2014, a fost de 3,8 la 100.000 de ani-persoană la populația din comitatul Uppsala și municipiul Malmö. În grupa de vârstă ≥ 70 de ani, incidența O2 și O3 împreună a fost de 16 la 100.000 de persoane-ani. Detaliile în diferite grupe de vârstă și sex sunt prezentate în tabelul 1. Cu toate acestea, în grupul de vârstă ≥ 70 de ani, incidența anuală a fracturilor O2 și O3 împreună aproape că s-a triplat, de la 7,4 la 100.000 de persoane-an în 2002 la 22,1 la 100.000 de persoane-an în 2014 (figura 3). A existat o tendință pozitivă de-a lungul anilor observați pentru incidența tuturor fracturilor odontoidei (O2 și O3) la pacienții cu vârsta ≥ 70 de ani (, ) (Figura 3). Nu s-a constatat nicio corelație pentru alte subtipuri de fracturi C2.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Tratament
În total, 40% din toate fracturile C2 au fost tratate chirurgical. Dintre fracturile O2, 53% au primit tratament chirurgical, 63% în grupa de vârstă < 70 de ani și 50% în grupa de vârstă ≥ 70 de ani, în timp ce doar 19% dintre fracturile O3 au fost tratate chirurgical. Dintre fracturile Hangman 54% au fost tratate chirurgical. Toate cele 11 H2 și 2 din 14 H1 (14%) au fost operate. În subgrupul fracturilor C2 atipice, 8% au fost tratate chirurgical. Trei pacienți din grupul nechirurgical au fost tratați cu un halo-vest, unul O2 și doi A. Un pacient a fost pierdut la urmărire și a fost exclus din analiza tratamentului din cauza unei relocări nedeplasabile. Nu a existat nicio diferență statistică între grupurile de vârstă mai tânără și mai în vârstă () și între sexe în ceea ce privește atribuirea tratamentului chirurgical (). Pe parcursul anilor observați, s-a observat o schimbare în strategia de tratament, în ceea ce privește fracturile O2, cu o proporție crescută de pacienți tratați chirurgical din 2002 până în 2014 (, ) (Figura 4) (Figura 4). Această tendință a putut fi observată, de asemenea, în grupul de vârstă ≥ 70 de ani (, ). Ea nu a putut fi observată în celelalte subclase de fracturi.
5. Discuție
Acest studiu prezintă proporții și incidențe fiabile, specifice vârstei, ale subtipurilor de fracturi C2 într-un set de date regionale cuprinzător. În plus, a fost documentată strategia actuală de tratament pentru fracturile C2.
5.1. Distribuția fracturilor C2
Publicațiile anterioare regăsesc în rândul fracturilor odontoidei o distribuție de 0-4% de tip 1, 60-80% de tip 2 și 20-39% de tip 3, conform lui Anderson și D’Alonzo . Proporțiile subgrupurilor de fracturi de tip Hangman sunt în proporție de 29-72% de tip 1, 28-69% de tip 2 și 0-10% de tip 3 clasificate conform lui Effendi et al. .
5.1.1. Fracturile odontoidei
Fracturile odontoidei de tip 1 au fost rare și au putut fi observate doar la doi pacienți mai tineri.
Studiul nostru a constatat o proporție de fracturi odontoidei de tip 2 printre fracturile odontoidei similară cu datele publicate anterior . Proporția de pacienți cu fracturi odontoide de tip 2 a crescut odată cu vârsta (figura 1). De-a lungul anilor investigați a existat o schimbare în distribuția subgrupurilor de fracturi odontoide. La grupa de vârstă mai înaintată, s-a putut observa o reducere a proporției de fracturi odontoide de tip 2 în favoarea celor de tip 3 din 2002 până în 2014, deși proporția fracturilor odontoide în total a rămas aceeași. Rata mai mare a proporției fracturilor odontoide de tip 2 la vârstnici poate fi explicată prin natura tipic osteoporotică a acestui tip de fractură . Deoarece majoritatea fracturilor Hangman necesită un mecanism de rănire cu energie ridicată, acestea sunt mai puțin frecvente în rândul persoanelor în vârstă, ceea ce crește indirect proporția fracturilor odontoidei .
Creșterea anuală observată a incidenței fracturilor odontoidei poate fi cauzată de o prejudecată de detecție. Procedura de diagnostic aplicată în această cohortă relativ recentă include tomografia computerizată cervicală fiind mai sensibilă decât radiografiile simple, care au fost utilizate în majoritatea studiilor publicate anterior . Chiar și creșterea relativă a fracturilor de tip 3 în rândul fracturilor odontoidei în ultimul deceniu ar putea fi explicată printr-o mai bună diferențiere între tipurile 2 și 3 în cadrul tomografiei computerizate. Aplicarea de către noi a clasificării modificate de Grauer și colab. , care distinge fracturile odontoidei de tip 2 și cele superficiale de tip 3, ar fi putut conduce la o estimare proporțională mai mică a fracturilor odontoidei de tip 2.
În cadrul subgrupului de fracturi odontoidei, 30% au fost fracturi odontoidei de tip 3. A existat o proporție mai mare de fracturi odontoide de tip 3 în rândul persoanelor în vârstă în comparație cu grupul de vârstă mai tânără (figura 1). Acest lucru ar putea fi din nou cauzat de mecanismul de fractură osteoporotică a fracturii odontoidei de tip 3 la vârstnici .
5.1.2. Fracturile lui Hangman
Cu doar 26 de cazuri în cohorta noastră, distribuția reprezentată grafic a subtipurilor de fracturi Hangman este lipsită de detalii (Figura 2). În acest studiu, subgrupurile de fracturi Hangman au fost distribuite în mod egal, cu 54% tip 1 și 46% tip 2. Exact aceeași distribuție a fost publicată recent într-o cohortă de 41 de pacienți cu fracturi Hangman, unde 54% au fost de tip 1 și 46% de tip 2, conform Al-Mahfoudh et al. .
5.1.3. Fracturi C2 atipice
Fracturile C2 atipice au apărut în 10% din toate fracturile C2, 21% din grupa de vârstă mai tânără, comparativ cu 6% în grupa de vârstă ≥ 70 de ani. Un studiu anterior a constatat o proporție de 20% de fracturi C2 atipice, care este comparabilă cu grupul de vârstă mai tânără din acest studiu. Acest grup cuprinde mai multe tipuri de fracturi și mecanisme de fractură . Tipurile și proporția acestui subgrup specific de fracturi C2 nu au fost încă investigate în profunzime. Posibil, cele mai multe fracturi C2 atipice necesită un mecanism de rănire cu energie ridicată și, prin urmare, sunt mai mult reprezentate în cadrul grupului de vârstă tânăr .
5.2. Incidența anuală
Din 2002 până în 2014 am putut observa o creștere a incidenței fracturilor odontoide de tip 2, de la 7 la 16 la 100.000 de persoane/an. Aceeași tendință a fost evidențiată și în unele studii anterioare . În timp ce mai mulți autori dau vina pe îmbătrânirea populației pentru această evoluție , proporția populației vârstnice nu a crescut în Uppsala și Malmö din 2002 până în 2014. Motivul pentru această evoluție specifică a populației este, cel mai probabil, natura urbană a municipalităților incluse și migrația populației tinere către orașele din Suedia .
Pacienții vârstnici au un nivel mai ridicat de activitate în zilele noastre, cu un risc mai mare de fracturi. În Suedia, proporția vârstnicilor instituționalizați scade, în timp ce un număr mai mare depinde de serviciile de îngrijire la domiciliu . Dacă există o corelație între îngrijirea vârstnicilor și riscul de fracturi C2 nu este investigată, încă, și justifică cercetări suplimentare.
Pe lângă aceasta, îmbunătățirea protocoalelor de diagnosticare, adică utilizarea standardizată a tomografiei computerizate în algoritmii de tratament al leziunilor cervicale, a scăzut posibilitatea de fracturi ratate, ceea ce crește în mod artificial incidența fracturilor.
5.3. Tratament
În ceea ce privește tratamentul fracturii odontoide de tip 1 majoritatea autorilor recomandă tratamentul nechirurgical . Tendințele de tratament pentru fracturile odontoidei de tip 1 sunt imposibil de evaluat în studiul nostru, deoarece au existat doar doi pacienți cu fractură odontoidă de tip 1.
În absența dovezilor de nivel înalt, raționamentul tratamentului fracturilor odontoidei de tip II la vârstnici a fost un subiect de dezbatere. În SUA există o tendință către managementul chirurgical al acestor fracturi . În acest studiu s-a constatat, de asemenea, o tendință spre managementul chirurgical. Această tendință a fost observată atât pentru populația tânără, cât și pentru vârstnici. Aceste rezultate nu pot fi generalizate pentru restul Suediei, deoarece indisponibilitatea expertizei coloanei vertebrale cervicale în zonele rurale, combinată cu o rezistență a pacienților și a medicilor la o trimitere de la distanță, o teamă comună a anesteziștilor de complicații la pacienții vârstnici , și avantajul economic aparent evident al ortezelor cervicale față de procedurile chirurgicale costisitoare motivează chirurgii să utilizeze tratamentul nechirurgical.
În ceea ce privește tratamentul fracturilor odontoidei de tip 3 există un consens asupra tratamentului nechirurgical, cum ar fi un guler sau o halo-vest . Raționamentul de tratament al fracturilor odontoidei de tip 3 din studiul nostru a urmat aceste recomandări.
În ceea ce privește tratamentul fracturii de tip 1 a lui Hangman, a dominat tratamentul nechirurgical cu un guler rigid. Fracturile Hangman de tip 1 sunt de domeniul tratamentului nechirurgical, în timp ce pentru fracturile de tip 2 și 3 există un consens asupra tratamentului chirurgical în funcție de gradul de deplasare . În acest studiu, toate cele 12 fracturi Hangman de tip 2 au fost supuse unei intervenții chirurgicale.
Nu există recomandări privind tratamentul fracturii C2 atipice, deoarece aceasta sintetizează mai multe tipuri de fracturi neclasificabile. În acest studiu, cele mai multe dintre fracturile C2 atipice au fost tratate nechirurgical cu o orteză externă, iar doi pacienți au fost tratați cu un halo-vest.
5.4. Limitări ale acestui studiu
O limitare majoră a studiilor epidemiologice retrospective este reprezentată de cazurile pierdute din cauza înregistrării incomplete sau a codificării incorecte. Teoretic, pacienții tratați în întregime în afara județului lor și pacienții care nu au solicitat asistență medicală pentru leziunile la nivelul gâtului ar putea lipsi din setul nostru de date. Disponibilitatea unui registru național de pacienți cu o acoperire de >90% a cazurilor de fractură permite identificarea corectă a majorității cazurilor de fractură C2 în regiunile investigate .
În timpul analizei noastre radiografice și a screening-ului istoricului pacientului, niciun caz nu a trebuit să fie exclus ca fals-pozitiv, confirmând calitatea codificării diagnosticului. În timp ce radiografiile simple ratează aproximativ 23% din leziunile coloanei vertebrale cervicale , protocoalele CT, așa cum sunt utilizate în departamentul nostru, au o sensibilitate de aproape 100% pentru leziunile cervicale . Prin urmare, presupunem că foarte puține leziuni au fost ratate în cohorta noastră.
Aproximativ 5% dintre pacienții cu leziuni ale coloanei cervicale nu solicită în primul rând asistență medicală pentru leziunile cervicale . Această proporție relativ mică nu ar fi trebuit să afecteze distribuția sau incidența fracturilor C2 în populația noastră de studiu, deoarece majoritatea acestor pacienți vor fi în cele din urmă direcționați către diagnosticul radiologic, iar apoi vor apărea într-unul dintre departamentele chirurgicale de coloană vertebrală. Niciun pacient din setul nostru de date nu a fost referit cu întârziere; prin urmare, considerăm că numărul de leziuni ale coloanei vertebrale ratate este neglijabil.
Din moment ce cohorta noastră a fost tratată în două centre de traumă de nivel unu foarte specializate, s-ar putea presupune o prejudecată de selecție, deoarece pacienții vârstnici sunt mai puțin susceptibili de a primi tratament în centre de traumă de nivel unu . În Suedia, în cazul leziunilor cervicale, centrul de traume de nivel unu responsabil este întotdeauna contactat, iar leziunea cervicală este astfel înregistrată la acest centru. Prin urmare, această prejudecată de selecție nu va duce la cazuri ratate în rândul populației vârstnice.
În afară de aceasta, regiunile Uppsala și Malmö sunt foarte urbanizate. Prin urmare, populația de 14% dintre suedezii care trăiesc în mediul rural nu a fost bine reprezentată în cohorta noastră . Analiza diferențelor de tratament datorate accesibilității necesită un design de studiu de cohortă națională.
Cu acest studiu a fost validată distribuția publicată anterior a subgrupurilor de fracturi C2 și au fost prezentate noi valori pentru proporțiile subgrupurilor pentru regiunile din Suedia. Aceste valori permit continuarea cercetărilor bazate pe populație în cazul în care proporțiile subgrupurilor trebuie să fie estimate din codurile ICD-10. Proporția de fracturi odontoide de tip 2 tratate chirurgical a crescut în ultimul deceniu în Uppsala și Malmö, ceea ce urmează evoluția recentă a recomandărilor. Studiile naționale bazate pe populație ar putea îmbunătăți dovezile actuale și ar putea consolida recomandările de tratament.
Interesele concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
Contribuțiile autorilor
Anna-Lena Robinson a conceput studiul, a colectat și analizat datele și a scris manuscrisul. Anders Möller a colectat datele și a revizuit manuscrisul. Yohan Robinson și Claes Olerud au supravegheat proiectul, au analizat datele și au revizuit manuscrisul.
.