Candidoza invazivă/Candidemia
Tabelul I.
| Boala | Medicament | Doza | Alternativă | |
|---|---|---|---|---|
| Candidemia | Fluconazol într-un context în care C. glabrata nu este frecvent întâlnită și la un pacient care nu a urmat anterior un tratament cu azoli | 12mg/kg (800mg) doză de încărcare IV, urmată de 6mg/kg (400mg) IV zilnic; se poate folosi o doză orală dacă pacientul poate lua medicamente orale | Echinocandine (Micafungin, anidulafungin, caspofungin)SAU amfotericina B cu formulare lipidică (AmBisome, Abelcet) | |
| Candidemie | Echinocandine într-un context în care C. glabrata este frecventă și pentru pacienții care au urmat anterior un tratament cu azoli. De preferat pentru pacienții grav bolnavi | Micafungin 100mg IV zilnic; Anidulafungin 200mg doză de încărcare, apoi 100mg IV zilnic;Caspofungin 70mg doză de încărcare, apoi 50mg IV zilnic | FluconazolFluconicină B cu formulare apoasă (AmBisome, Abelcet) | |
| Infecția tractului urinar | Fluconazol | 200mg oral zilnic pentru cistită; 400mg oral zilnic pentru pielonefrită | Amfotericină B deoxicolat | |
| Absces abdominal | Fluconazol într-un context în care C. glabrata nu este frecvent întâlnită și la un pacient care nu a urmat anterior un tratament cu azoli;Echinocandină într-un context în care C. glabrata este frecventă și pentru pacienții care au urmat anterior un tratament cu azoli. Preferat pentru pacienții grav bolnavi | 12mg/kg (800mg) doză de încărcare IV, urmată de 6mg/kg (400mg) IV zilnic; se poate utiliza o doză orală dacă pacientul poate lua medicamente orale Micafungin 100mg IV zilnic; Anidulafungin 200mg doză de încărcare, apoi 100mg IV zilnic;Caspofungin 70mg doză de încărcare, apoi 50mg IV zilnic | Amfotericina B cu formulare lipidică (AmBisome, Abelcet) | |
| Candidoza hepatosplenică | Fluconazol pentru pacienții stabiliAmfotericina B cu formulare lipidică pentru boala severă, apoi fluconazol când este stabil | 6mg/kg (400mg) oral zilnic 3-5mg/kg IV zilnic | Echinocandine (Micafungin, anidulafungin, caspofungin) |
2. În continuare, enumerați alte modalități terapeutice cheie.
-
Pentru pacienții care au candidemie și au un cateter central permanent, cateterul trebuie îndepărtat și vârful trebuie trimis pentru cultură. Un alt cateter central nu trebuie plasat până când hemoculturile nu au fost documentate că nu mai prezintă Candida.
-
Abscesele trebuie drenate printr-o procedură radiologică intervențională sau chirurgicală.
-
La gazdele imunodeprimate care au candidoză invazivă, dacă este posibil, poate fi utilă o scădere a imunosupresiei.
Cum se contractează candidoza invazivă/candidoza invazivă și cât de frecventă este această boală?
Epidemiologie
Speciile Candida fac parte din microbiota umană normală, iar infecțiile sunt de obicei datorate unor candidoze care colonizează tractul gastrointestinal, tractul genito-urinar sau pielea. În aproape toate cazurile, Candidacolonizarea este o condiție prealabilă pentru o infecție ulterioară.
Într-un studiu la nivel național efectuat în spitalele din SUA (acum aproape un deceniu), speciile de Candida au fost a patra cea mai frecventă cauză a infecțiilor din sânge la pacienții spitalizați, reprezentând aproximativ 10% din toate infecțiile din sânge. Este probabil ca aceste rate să fie mai mici în prezent, odată cu creșterea utilizării timpurii a tratamentului empiric pentru candidoză. Din punct de vedere istoric, în rândul pacienților imunodeprimați și în spitalele oncologice, ratele de candidoză au fost ridicate. Cu toate acestea, datorită profilaxiei de rutină pentru cei care prezintă cel mai mare risc, inclusiv pacienții cu tumori hematologice maligne, în special atunci când sunt neutropenici, beneficiarii de transplant de celule hematopoietice și beneficiarii de transplant de ficat, pancreas și intestin subțire, ratele de candidemie în aceste medii sunt acum de aproximativ 1-2%.
Ce agenți patogeni sunt responsabili de această boală?
Care specie de Candida poate provoca candidoză invazivă/candidemie, dar mai multe specii sunt cele mai frecvente. Acestea includ C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,și C. krusei.
C. albicans este cea mai frecventă specie care provoacă boli invazive și infecții în sânge. Este cea mai frecventă specie colonizatoare la om.
C. glabrata este o cauză din ce în ce mai frecventă de candidoză invazivă/candidemie. Din cauza susceptibilității reduse la fluconazol, se întâlnește la pacienții care au primit profilaxie sau tratament anterior cu fluconazol; astfel, pacienții cu tumori hematologice maligne, beneficiarii de transplant și pacienții din cadrul secției de terapie intensivă sunt mai susceptibili de a fi colonizați și ulterior infectați cu C. glabrata.
Adulții în vârstă reprezintă un procent disproporționat de pacienți care au infecție cu C. glabrata, în timp ce sugarii și nou-născuții sunt rareori infectați cu această specie. Există date contradictorii cu privire la faptul dacă rata mortalității este mai mare sau mai mică cu această specie în comparație cu cea observată cu C. albicans. C. glabrata este sensibilă la agenții antifungici echinocandine.
C. parapsilosis este o specie infecțioasă frecventă la nou-născuți și sugari. De asemenea, este frecvent asociată cu infecții ale fluxului sanguin asociate cateterului venos central. Acest lucru poate fi legat de capacitatea sa sporită de a forma biofilme pe materialul cateterului. Au fost raportate focare cu această specie legate de alimentația părinților și de mâinile personalului medical. În majoritatea studiilor, mortalitatea generală a candidemiei cu C. parapsilosis este mai mică decât cea datorată altor specii de Candida. C. parapsilosis rămâne sensibilă la fluconazol și la alți agenți azolici, dar este mai puțin sensibilă la echinocandine.
C. tropicalis este mai puțin frecvent izolată decât speciile anterioare și este mai frecventă la pacienții care au cancer, inclusiv la tumorile maligne hematologice. Este mai virulentă decât C. albicans în studiile experimentale pe animale, iar acest lucru pare să fie valabil și la om. C. tropicalis rămâne sensibil la fluconazol și la ceilalți azoli, precum și la echinocandine.
C. kruseieste puțin frecventă, reprezentând mai puțin de 5% din totalul candidaților din hemoculturi. Se întâlnește în principal la pacienții care au tumori hematologice maligne sau care au primit un transplant de celule hematopoietice (HCT). Expunerea anterioară la fluconazol, la care această specie este în mod înnăscut rezistentă, reprezintă un factor de risc pentru colonizarea și infectarea cu această specie. Această specie este sensibilă la echinocandine.
Cum cauzează acești agenți patogeni candidoza invazivă/candidemia?
Speciile Candida colonizează în mod normal suprafețele mucoase, inclusiv intestinul, ale oamenilor. O breșă în această suprafață permite organismului să pătrundă în țesuturile mai profunde și în fluxul sanguin. Primul răspuns la această invazie este fagocitoza de către neutrofile și monocite/macrofage. Aceste celule au receptori pentru componentele peretelui celular fungic, denumite modele moleculare asociate agenților patogeni (PAMP), care duc la activarea căilor de semnalizare intracelulară. Această activare declanșează răspunsul inflamator, crescând acumularea de neutrofile și producția de citokine de către macrofage. Drojdiile ingerate sunt ucise prin mecanisme oxidative și neoxidative.
Controlul mucoasei de Candida este mediat de imunitatea celulară. Pacienții cu un număr scăzut de celule CD4 și cei care iau corticosteroizi care inhibă imunitatea celulară, sunt astfel la risc pentru infecții localizate ale mucoaselor cu specii de Candida, dar nu sunt la risc pentru candidoză invazivă/candidemie.
Neutropenia este un factor de risc major pentru candidoza invazivă. Un alt factor este utilizarea corticosteroizilor, care inhibă chemotaxia și fagocitoza neutrofilelor.
Ce alte rezultate de laborator suplimentare pot fi comandate?
PCR a fost investigat ca test de diagnostic pentru candidoză și pare promițător. Cu toate acestea, testele nu sunt standardizate și în acest moment nu există teste disponibile în comerț.
Testul beta-D-glucan (BDG) detectează o componentă a peretelui celular al speciilor de Candida. O problemă este că multe ciuperci au BDG în pereții lor celulari și, astfel, acest test nu este specific pentru candidoză. Cu toate acestea, în contextul corect, de exemplu, în cadrul unei unități de terapie intensivă, acest test s-a dovedit în unele centre a fi util în diagnosticarea precoce a candidemiei.
Un studiu recent a comparat sensibilitatea și specificitatea PCR și BDG pentru pacienții despre care se știa că au candidoză invazivă sau candidemie și a constatat că ambele teste au îmbunătățit sensibilitatea diagnosticului de candidoză invazivă, atunci când au fost combinate cu hemoculturi. PCR, în special, a fost mai sensibilă decât hemoculturile și BDG pentru diagnosticul de candidoză invazivă. În acest context, atunci când s-au comparat pacienții despre care se știa că au candidoză invazivă cu pacienții de control spitalizați, atât BDG, cât și PCR au avut aceeași specificitate (aproximativ 70%).
CARE SUNT DOVEZILE pentru recomandări specifice de management și tratament?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. „Definiții revizuite ale bolii fungice invazive de la Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratament al Cancerului/Infecții fungice invazive Cooperative Group și Grupul de Consens al Institutului Național de Alergii și Boli Infecțioase Mycoses Study Group (EORTC/MSG)”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Acest document a devenit standardul pentru definirea bolilor fungice invazive, inclusiv a candidozei)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. „Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Timp de mulți ani, această lucrare a fost citată în ceea ce privește ratele de candidemie la pacienții spitalizați în SUA)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. „Performance of Candida Real-time Polymerase Chain Reaction, beta-D-Glucan Assay, and Blood Cultures in the Diagnosis of Invasive Candidiasis”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Studiu excelent care compară testele PCR și beta-D-glucan pentru diagnosticarea rapidă a candidozei invazive și observă că PCR este mai sensibilă, dar nu este standardizată sau disponibilă în comerț, iar beta-D-glucan nu este la fel de sensibilă).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. „Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Un studiu important care arată o rată de mortalitate șocant de mare pentru candidemia asociată cu șocul atunci când terapia antifungică adecvată nu este administrată cu promptitudine și sursa infecției – cel mai adesea abcese abdominale sau catetere intravenoase – nu este drenată sau îndepărtată.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. „Impactul strategiei de tratament asupra rezultatelor la pacienții cu candidoză și alte forme de candidoză invazivă: o analiză cantitativă la nivel de pacient a studiilor randomizate”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Revizuire retrospectivă a 7 studii clinice controlate pentru tratamentul candidemiei care au constatat rezultate mai bune la pacienții cu candidemie atunci când au fost îndepărtate cateterele centrale și când au fost utilizate echinocandine în loc de fluconazol.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. „Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (Ghidul de tratament al IDSA care reprezintă standardul pentru gestionarea diferitelor tipuri de infecții cu Candida.)
.