Ce determină un nivel scăzut de TSH cu un nivel normal de T4 liber?
Hipertiroidismul subclinic (SCH) este definit ca un nivel scăzut al hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) cu niveluri normale de T4 liber și T3 liber la pacienții fără simptome specifice de hipertiroidism. Nu există dovezi că tratarea SCH duce la îmbunătățirea rezultatelor cardiovasculare, iar dovezile sunt insuficiente în ceea ce privește îmbunătățirea rezultatelor neuropsihiatrice (puterea recomandării : C).
Densitatea minerală osoasă poate fi crescută prin tratamentul SCH (SOR: B, pe baza unui studiu clinic randomizat).
Detecția și managementul precoce al SCH sunt importante
Jae Ho Lee, MD
Departamentul de Medicină Familială și Comunitară, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH este una dintre acele boli subclinice întâlnite frecvent în asistența medicală primară; este mai frecventă la femei decât la bărbați, la negri decât la albi și la vârstnici. Cu toate acestea, este mai puțin frecventă decât hipotiroidismul subclinic. Depistarea și gestionarea precoce a SCH este importantă din mai multe motive. În primul rând, cu o anamneză atentă și o urmărire amănunțită de laborator, pot fi descoperite și prevenite alte boli tiroidiene ascunse și probleme de medicație. În al doilea rând, anomaliile cardiovasculare legate de această boală pot precede apariția unei boli cardiovasculare mai grave. În al treilea rând, devine evident că această boală poate accelera dezvoltarea osteoporozei, în special la femeile aflate la postmenopauză. În cele din urmă, așa cum am învățat din experiența mea clinică, dacă pacientul și familia nu sunt consiliați în mod corespunzător, aceștia pot deveni confuzi și pot abandona urmărirea sau tratamentul.
Rezumat al dovezilor
Diminuarea nivelului de TSH observată la SCH rezultă din răspunsul hipofizei la creșteri minore ale nivelurilor serice sau tisulare de T4 și T3.1 Deși aceste niveluri rămân în limitele normale, creșterile sunt suficiente pentru a scădea nivelul seric de TSH. Prevalența SCH depinde de nivelul de TSH utilizat ca prag. Atunci când limita inferioară a TSH este stabilită la 0,4 mIU/L, prevalența a fost de 3,2%.2 Atunci când sunt urmăriți la 1 an, 40% până la 60% dintre subiecții cu niveluri de TSH suprimate vor avea valori normale ale TSH.3 Progresia spre hipertiroidism manifest este neobișnuită, apărând la 4,3% dintre subiecți la 4 ani.4 Este demn de remarcat faptul că indivizii tratați cu levotiroxină au o prevalență a SCH iatrogene de 14% până la 21%.5
La pacienții cu SCH cu vârsta >60 de ani, incidența cumulativă a fibrilației atriale după 10 ani a variat în funcție de nivelul TSH seric: a fost de 28% la cei cu TSH seric <0,1 mUI/L; 16% la cei cu valori între 0,1 și 0,4 mUI/L și 11% la cei cu valori normale.6 S-a raportat că pacienții cu SCH au o frecvență cardiacă, o contractilitate și o masă ventriculară stângă crescute, precum și un risc crescut de disfuncție diastolică și aritmii atriale.7 Pacienții cu vârsta >60 de ani cu cel puțin o valoare de TSH suprimată au o creștere a mortalității pe o perioadă de 5 ani (raport standardizat de mortalitate =1,8; interval de încredere 95% , 1,2-2,7). La 10 ani, SMR a fost de 1,2 (IC 95%, 0,9-1,7). Se pare că acest lucru este legat în principal de mortalitatea cardiovasculară.8
Există puține date privind efectele tratamentului SCH. Un studiu efectuat la femei aflate la postmenopauză cu SCH endogenă (definită ca TSH <0,1 mUI/L) a repartizat aleatoriu femeile să ia metimazol (Tapazole) sau placebo. Ambele grupuri au fost urmărite timp de 2 ani și niciuna nu a primit vreun medicament cu efecte cunoscute asupra metabolismului osos în trecut sau în timpul perioadei de studiu. Pacientele netratate cu SCH au avut o pierdere de densitate minerală osoasă semnificativ mai mare (>5%) atât la 18 cât și la 24 de luni.9
Recomandări din partea altora
O analiză sistematică sugerează următoarele în ceea ce privește evaluarea și tratamentul SCH.10
- Excludeți alte cauze ale concentrației serice subnormale de TSH (TABEL)
- Retestajați pacienții. Pacienții cu fibrilație atrială și afecțiuni cardiace sau cu o TSH <0,1 mIU/L trebuie retestați în 2 până la 4 săptămâni. Ceilalți pacienți pot fi retestați în 3 luni.
- Pacienții a căror TSH rămâne <0,1 mIU/L trebuie să fie supuși unei scanări de captare a iodului radioactiv. Dacă absorbția este ridicată (în concordanță cu boala Graves sau cu un nodul focal), tratați așa cum este adecvat pentru boala respectivă.
Pacienții mai tineri (<60 de ani), cu o supresie ușoară a TSH (0,1-0,45 mIU/L) sau cu o absorbție scăzută a iodului radioactiv pot fi urmăriți cu teste TSH în serie la intervale de 3 până la 12 luni. Cu toate acestea, pentru acești pacienți care au, de asemenea, afecțiuni cardiace, densitate minerală osoasă scăzută sau simptome sugestive de hipertiroidism, se recomandă supresia tiroidiană.
La pacienții cu vârsta >60 de ani cu TSH <0,1 mIU/L, tratamentul antitiroidian trebuie luat în considerare pentru a diminua complicațiile cardiace și de pierdere osoasă.
Pacienților care primesc terapie de substituție tiroidiană trebuie să li se ajusteze doza pentru a menține o concentrație serică normală de TSH. Cu toate acestea, atunci când terapia cu hormoni tiroidieni este utilizată pentru suprimarea TSH pentru a preveni sau reduce creșterea gușei sau pentru a preveni recidiva cancerului tiroidian, atunci o TSH mai mică poate fi inevitabilă. Efectele adverse pot fi minimizate prin tratament cu cel mai mic nivel de supresie necesar pentru a atinge obiectivul dorit.
.