Colecistita acută nechirurgicală: 2 cazuri de ruptură a vezicii biliare după diversiune internă endoscopică sau percutanată
Introducere
Ruptura vezicii biliare este o complicație rară, dar gravă a colecistitei acute (CA) . Prezentându-se de obicei ca o consecință a unei inflamații locale necontrolate, nu a fost niciodată raportată ca apărând după drenajul vezicii biliare. Descriem două cazuri de AC cu contraindicație la intervenția chirurgicală care au fost supuse unui drenaj biliar intern prin abord percutanat și, respectiv, endoscopic. Amândoi au prezentat ruptură a vezicii biliare în urmărirea post-tratament. Complicația a fost gestionată conservator în cazul tratamentului percutanat, în timp ce ruptura vezicii biliare apărută după tratamentul endoscopic a necesitat un abord percutanat extern.
Raport de caz 1
O femeie în vârstă de 84 de ani cu litiază anterioară a bilei comune tratată prin sfincterotomie endoscopică a fost internată la Urgențe pentru durere acută în flancul drept. Rezultatele de laborator, clinice și imagistice au sugerat colecistită calculoasă acută (figura 1). Din cauza profilului nechirurgical (scor ASA= 4), a fost supusă unui drenaj percutanat intern al vezicii biliare prin intermediul canalului cistic și al canalului biliar comun către duoden. Colangiografia a evidențiat opacifierea arborelui biliar fără litiază a canalului cistic. A fost avansat apoi un stent dublu J-ureteral 8F de 26 cm până când vârful distal a fost așezat în partea II a duodenului (figura 1c). După reducerea la 6F, drenajul extern a fost îndepărtat cu recomandarea nesupravegheată de a se efectua o substituție endoscopică nu mai târziu de 3-4 luni. Pacientul a venit din nou în atenția noastră după 8 luni cu febră și dureri în hipogastru. Tomografia computerizată cu contrast nu a evidențiat vezica biliară, ci doar calculi hiperdensi în cavitatea peritoneală (figura 1d). Un tratament medical a stabilizat pacientul și a evitat alte complicații. Pacienta a fost externată câteva zile mai târziu într-un azil de bătrâni, unde s-a menținut sănătoasă până în momentul redactării acestui articol.
Figura 1: Patrulă CT de colecistită acută litiazică (A). Plasarea unei colecistostomii percutanate (B) cu o îngustare ușoară a infundibulmului, dar o caracteristică regulată a căii biliare principale. Diversiune internă (C) cu un stent ureteral DJ 8 F. Lacerație completă a vezicii biliare cu calculi radioopac în spațiul retroperitoneal (D).
Raport de caz 2
O femeie în vârstă de 85 de ani a fost internată la Urgențe pentru dureri abdominale superioare, icter și febră. Avea antecedente de litiază a canalului biliar comun tratată cu sfincterotomie endoscopică și extragere de calculi. A fost supusă unei tomografii computerizate cu substanță de contrast care a arătat o distensie a vezicii biliare cu pereți îngroșați, intensificați și material hiperdens atât în canalul biliar comun, cât și în canalul cistic (figura 2a). A fost efectuată o curățare endoscopică a canalului biliar comun și, în aceeași ședință, a fost plasat un drenaj biliar intern endoscopic ghidat cu ultrasunete (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, SUA) cu intenția de a reduce distensia vezicii biliare prin devierea bilei în duoden. 5 săptămâni mai târziu, pacientul a fost reinternat din cauza unei umflături și dureri în flancul drept. Tomografia computerizată cu substanță de contrast în locul vezicii biliare a evidențiat o colecție cu aer și lichid care comunica cu duodenul (figura 2c). Din cauza riscului unei fistulizări externe, a fost plasat un drenaj percutanat. Pentru a ocluzia derivația către tractul digestiv, în interiorul AXIOS a fost introdus un dop Amplatzer II de 12 mm (St. Jude Medical, St. Paul, MN, SUA). Un drenaj extern a fost lăsat in situ până la încetarea oricărei secreții de lichid. 1 lună mai târziu, drenajul extern a fost îndepărtat și o tomografie computerizată cu contrast a confirmat ocluzia reușită a devierii și dispariția colecției (figura 2e). În cele din urmă, s-a efectuat o gastroscopie pentru a evalua pereții duodenali din jurul sistemului AXIOS și a dopului Amplatzer livrat, confirmându-se că nu există modificări ale stratului de mucoasă.
Figura 2: Colecistită acută cu îngroșarea peretelui vezicii biliare și supradistensiune înainte (A) și după plasarea AXIOS (B). Transformarea vezicii biliare într-o colecție neomogenă încă legată de duoden (C). Dopul Amplazer II plasat pentru a oclude AXIOS în timpul procedurii (D) și la controlul final prin CT cu fascicul conic (E). Rezolvarea completă a colecției după eliminarea drenajului percutanat (G).
Discuție
Am descris două cazuri de AC tratate prin abord percutanat sau endoscopic. Strategia terapeutică disimilară s-a datorat medicilor de gardă diferiți. Cu toate acestea, în ambele cazuri vezica biliară a suferit o ruptură completă în perioada postoperatorie târzie.
Perforația vezicii biliare este o complicație bine cunoscută a colecistitei cronice și se datorează de obicei obstrucției canalului cistic care declanșează o reacție în cascadă . Retenția secrețiilor intraluminale distensionează vezica biliară până când creșterea presiunii intraluminale împiedică drenajul venos și limfatic. Compromiterea vasculară duce, în cele din urmă, la ischemie, necroză și perforație. Au fost raportate, de asemenea, perforații spontane ale vezicii biliare și alte cauze de perforații non-traumatice ale vezicii biliare.
Drenajul biliar intern endoscopic și percutanat au fost descrise în managementul AC și reprezintă abordări consacrate în cazul candidaților nechirurgicali . Au fost descrise, de asemenea, perforații jatrogene ale vezicii biliare în timpul intervenției chirurgicale , dar perforațiile după managementul nechirurgical al AC au fost rareori raportate până în prezent .
Hipomotilitatea a fost recunoscută ca un factor de risc important pentru litiaza biliară și CA. Întârzierea în golirea lumenului favorizează staza cu formarea de nămol și reprezintă un factor de risc pentru cronicizarea inflamației chiar și în prezența unui duct chistic patent . Inflamația cronică este un factor de risc bine cunoscut pentru perforația vezicii biliare . Postulăm hipomotilitatea ca fiind mecanismul responsabil de evoluția cazurilor descrise chiar și ca posibilă cauză de obstrucție a stentului, indiferent de tehnică. De fapt, succesul drenajului biliar intern, realizat fie prin abord percutanat (cazul #1), fie prin abord endoscopic (cazul #2), se bazează pe capacitatea intrinsecă a vezicii biliare de a se goli în duoden.
În acest sens, un drenaj extern percutanat poate sta ca strategie terapeutică electivă la pacienții nechirurgicali, deoarece depășește hipomotilitatea vezicii biliare și permite spălarea și golirea lumenului. Chiar dacă aceste operații pot fi efectuate și după plasarea unui drenaj endoscopic, ele sunt într-adevăr mai practice și mai bine tolerate atunci când sunt efectuate printr-un drenaj percutanat, mai degrabă decât printr-un cateter nasoduodenal, care este greu tolerat și al cărui calibru mic poate împiedica manevrele de spălare și golire. În plus, o abordare externă percutanată evită procedurile invazive, cum ar fi sfincterotomia, ale cărei complicații, cum ar fi pancreatita, infecțiile locale, pot fi cu greu tolerate de pacienții în stare critică.
În cazul nr. 2 a fost realizată o metodă nouă de întrerupere a devierii biliar-duodenale. Din cunoștințele noastre, utilizarea unui dop vascular Amplatzer nu a fost niciodată descrisă în acest context și s-a dovedit a fi o alegere terapeutică de succes. Fiind cunoscut de majoritatea radiologilor intervenționiști vasculari, plugul vascular Amplatzer se potrivește perfect în cadrul sistemului AXIOS. Această caracteristică intrinsecă ar trebui să fie cunoscută de operatori, iar utilizarea sa în acest context trebuie să fie inclusă printre posibilele utilizări off-label și non-rutiniere.
În concluzie, ruptura vezicii biliare este o complicație posibilă a AC tratate cu o diversiune biliară internă, aceasta fiind realizată fie prin abord endoscopic, fie percutanat. Recunoscând hipomotilitatea ca factor de risc pentru cronicizarea CA, drenajul percutanat extern se impune ca strategie terapeutică electivă la pacienții nechirurgicali cu CA hidropică. Dopul vascular Amplatzer poate fi utilizat pentru a ocluzia o diversiune biliară-duodenală realizată cu sistemul AXIOS.
Declarație privind contribuția autorului
Primul autor: Data curation, Analiză formală, Redactare – proiect original, revizuire & editare.
Secundul al treilea autor: Metodologie, Redactare – proiect original, consiliere de prezentare.
Al patrulea autor: Conceptualizare, Supervizare, Cadru clinic.
Aprobare etică: Acest studiu nu a fost supus Comitetului de Etică, ci doar a fost obținut consimțământul informat scris de la cei doi participanți.
Interviul concurent: Nici un beneficiu sub orice formă nu a fost primit sau va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.
Pertinența revistei: Colecistita acută nechirurgicală este o problemă deschisă pentru chirurgi. Acest scurt raport subliniază rolul în creștere al IR în managementul său, mai ales în cazurile în care motilitatea vezicii biliare poate fi compromisă și abordarea percutanată ar putea fi utilă mai degrabă decât cea endoscopică
Vă mulțumim că ați primit manuscrisul nostru și că l-ați luat în considerare pentru procesul de evaluare colegială. Apreciem timpul dvs. și așteptăm cu nerăbdare să vă reveniți aici.