Coledocolitiaza

Coledocolitiaza

Coledocolitiaza denotă prezența calculilor biliari în canalele biliare (inclusiv în canalul hepatic comun/canalul biliar comun).

Epidemiologie

Coledocolitiaza este relativ frecventă, fiind întâlnită la 6-12% dintre pacienții care sunt supuși colecistectomiei 2.

Prezentare clinică

Pietrele din interiorul căilor biliare sunt adesea asimptomatice și pot fi descoperite întâmplător, însă, mai frecvent, ele duc la o prezentare simptomatică cu:

• colică biliară
• colangită ascendentă
• icter obstructiv
• pancreatită acută

Patologie

Pietrele din interiorul căilor biliare se pot forma fie in situ, fie pot trece din vezica biliară, iar atunci când sunt recurente tind să fie pietre pigmentare și se crede că sunt asociate cu o infecție bacteriană 1.

Caracteristici radiografice

Ecografie

Deși ecografia este, de obicei, prima investigație pentru boala biliară, aceasta are o sensibilitate medie pentru detectarea calculilor biliari în interiorul canalului biliar. Sensibilitatea a fost raportată în mod variabil între 13-55% 2, studiile mai noi având valori mai mari datorită îmbunătățirii echipamentului.

Ecografia trebuie efectuată atât longitudinal, cât și transversal prin conductă, cu o atenție deosebită acordată porțiunii foarte distale a canalului biliar comun, așa cum trece prin capul pancreatic (cel mai bine evaluată transversal).

Dintre constatări se numără:

• vizualizarea calculului (calculilor)
  • focalizarea focarului rotunjit ecogen
  • dimensiunile variază între 2 și >20 mm
  • schimbarea poate fi mai dificil de elucidat decât în cazul calculilor biliari din interiorul vezicii biliare
  • ~20%. dintre calculii din canalul biliar comun nu vor face umbră
  • artifactul de sclipire poate fi util pentru a detecta calculi oculți
• dilatarea canalului biliar
  • >6 mm + 1 mm pe decadă peste 60 de ani
  • >10 mm post-colecistectomie
  • arborele biliar intrahepatic dilatat
• gallstones trebuie să crească suspiciunea, mai ales dacă sunt multipli și mici

Recent, ultrasonografia endoscopică (EUS) a fost, de asemenea, utilizată cu sensibilitate și specificitate foarte ridicate.

CT

CCT de rutină cu substanță de contrast este moderat sensibilă la coledocolitiază, cu o sensibilitate de 65-88% 3, dar necesită atenție la o serie de constatări potențial subtile. Acestea includ:

• semnul țintei
  • densitate rotunjită centrală: calcul
  • înconjurător inferior care atenuează bila sau mucoasa
• semnul de margine: calculul este conturat de o coajă subțire de densitate
• semnul semilunei: bila conturează în mod excentric calculul luminal, creând o semilună cu atenuare scăzută
• calcificarea calculului: din păcate, doar 20% dintre calculi sunt de densitate ridicată

S-a raportat că stabilirea nivelului ferestrei la media canalului biliar și stabilirea lățimii ferestrei la 150 HU îmbunătățesc sensibilitatea.

Dilatația biliară trebuie să fie, de asemenea, vizibilă.

Colangiografia CT

CT cu administrarea prealabilă de agenți de contrast excretați biliar este foarte sensibilă (88-96%) și specifică (88-98%) 8 pentru coledocolitiază. Dificultatea este, totuși, dublă:

1. agenții de contrast au rate de complicații relativ ridicate
2. colestaza obstructivă diminuează excreția și, prin urmare, este viabilă doar la pacienții cu teste de funcție hepatică în mare parte normale

MRCP

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) a înlocuit în mare măsură ERCP ca standard de aur pentru diagnosticul coledocolitiazei, capabilă să atingă o sensibilitate (90-94%) și o specificitate (95-99%) similare 7,8 fără radiații ionizante, contrast intravenos sau rata de complicații inerentă ERCP.

Defectele de umplere sunt observate în cadrul arborelui biliar pe imagistica ponderată T2 în secțiune transversală subțire. Trebuie avut grijă să nu se folosească plăci groase pentru diagnostic, deoarece medierea volumului poate ascunde calculii mai mici.

Cu toate acestea, dacă diagnosticul a fost deja asigurat prin ecografie sau CT, nu există o valoare suplimentară a MRCP, iar următorul pas este ERCP terapeutică (a se vedea mai jos).

Colangiografia procutanată sau orală

Ambele investigații nu mai sunt utilizate pentru diagnosticul de rutină, fiind înlocuite de ecografie, CT și MRCP.

Tratament și prognostic

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) cu sfincterotomie este tratamentul de elecție pentru coledocolitiaza, cu toate acestea, este asociată cu o rată de complicații de 5,8-24% (urmărire la 10 ani) 1.

Complicațiile ERCP și sfincterotomiei includ:

• pancreatită acută

Diagnostic diferențial

De obicei, există puțin diferențial, iar diferențialul va depinde de modalitatea de tratament. Entitățile cele mai frecvente care trebuie luate în considerare includ:

• malignități
  • colangiocarcinom
  • carcinomul ampullei lui Vater: ia naștere dintr-o poziție distală, la joncțiunea pancreaticobiliară, și are o atenuare scăzută
  • adenocarcinom pancreatic
• alte defecte de umplere
  • bule de aer
  • paraziți
• mimează
  • mediul de volum parțial al gazelor intestinale
  • vasculare calcificare
  • clipuri chirurgicale
• MRCP specifice potențiale capcane potențiale 6
  • artefacte de susceptibilitate
  • vacuări de flux
  • impresii vasculare
  • contractură sfincteriană sau semnul pseudocalculului

.