ECG (EKG) – bloc de ramură
Pentru a înțelege blocurile cardiace este important să avem o înțelegere a sistemului de conducere al inimii:
Pasajul curentului prin inimă
- Semnalul inițial își are originea la nivelul nodului sinoatrial (SAN)
- Este condus prin miocardul atriilor și apoi trece prin nodul atrio-ventricular (AVN) până la fasciculul lui His. Acest fascicul se împarte apoi în două ramuri de fascicul (stâng și drept)
- Facsacul stâng se împarte mai departe în fascicule anterioare și posterioare (mai multe despre asta mai târziu)
- Conducția continuă prin fibrele Purkinjie și, în cele din urmă, în mușchiul ventricular care se contractă în sistole, ceea ce corespunde complexului QRS
În continuare discutăm ce se întâmplă atunci când sistemul de conducere este întrerupt. Figura de mai jos oferă o imagine de ansamblu, dar vom analiza fiecare bloc mai în detaliu.
Bloc cardiac de gradul 1
Bloc de gradul 1 indică o transmisie încetinită a activității electrice prin nodul AV – dând astfel un interval PR prelungit. Poate fi o variantă normală.
Bloc cardiac de gradul 2
Există două varietăți de bloc cardiac de gradul 2 de care trebuie să fim conștienți:
Mobitz tip 1 (Wenckebach)
În blocul Wenckebach Intervalul PR se prelungește de la o bătaie la alta și apoi o bătaie nu este transmisă. Aceasta este o variantă normală și nu necesită investigații sau tratament suplimentar.
Mobitz tip 2
În Mobitz tip 2 intervalul PR este constant. Cu toate acestea, există ocazional o bătaie netransmisă care poate fi observată și sub forma unui blocaj 2:1 sau 3:1 – aici alternează bătăi conduse și ne-conduse.
EcG-ul de mai sus arată un bloc 2:1 cu 2 unde P pentru fiecare QRS
Semnificația blocurilor cardiace de tip 2
- Wencheback este o variantă normală
- 2:1 și Mobitz blocajele de tip 2 sunt patologice; ele pot preceda blocajul cardiac de gradul 3 sau blocajul cardiac complet
Blocul cardiac de gradul 3 (blocaj cardiac complet)
În blocajele cardiace de gradul 3 conexiunile dintre atrii și ventricule sunt complet pierdute. Ritmul atrial continuă în mod normal (după cum se observă prin undele p regulate). Cu toate acestea, frecvența cardiacă reală este lentă, reflectând un ritm de evadare ventriculară care este generat de un focar din interiorul mușchiului ventricular propriu-zis. Fiecare undă p nu este asociată cu un complex QRS, iar complexul QRS este larg, reflectând originile sale ventriculare.
Blocuri de ramură de fascicul (BBB)
Referiți-vă la figura de mai jos în timp ce citiți despre diferitele blocuri:
Bloc de ramură de fascicul drept (RBBB)
- RBBB poate fi o variantă normală – în special dacă modelul este prezent, dar cu o durată QRS normală.
- În caz contrar, poate indica probleme cu partea dreaptă a inimii.
- În RBBB veți vedea complexe largi cu un model RSR în V1 și undă S profundă în V6.
Cum funcționează RBBB
- Din primele principii, RBBB apare deoarece contracția ventriculară stângă are loc chiar înaintea contracției ventriculare drepte (deoarece pachetul R nu funcționează), unde în mod normal s-ar contracta împreună.
- Rețineți că devierea pozitivă este cauzată de depolarizarea care se deplasează spre acea derivație. Prin urmare:
- Inițial există o depolarizare septală (de la stânga la dreapta) care cauzează o undă R mică în V1 și o undă Q în V6
- După aceea contracția LV cauzează o undă S în V1 și o undă R în V6
- După aceea contracția VD determină o undă R în V1 și o undă S profundă în V6
Blocul de ramură stângă (LBBB)
Acest lucru este întotdeauna patologic și se referă la boala inimii stângi. Dacă este acută, poate indica un infarct miocardic acut și este una dintre indicațiile pentru tromboliză sau transfer pentru PCI. Aceasta este una dintre situațiile care ilustrează importanța de a avea acces la ECG-uri vechi.
Cum funcționează LBBB
- În LBBB veți vedea complexe largi cu un complex negativ (uneori în formă de W) în V1 și un model M în V4 -V6 și inversia undei T în derivațiile anterolaterale.
- Inversia undei T se datorează repolarizării anormale (după o depolarizare anormală) mai degrabă decât ischemiei.
- Din primele principii:
- Septarul se depolarizează de la R la L determinând o undă Q în V 1 și o undă R în V6
- Contracția ventriculară R are loc mai întâi determinând o undă R în V1 și o undă S în V6
- Apoi contracția LV determină o undă S în V1 și o undă S în V6
- . altă undă R în V6
Cauzele blocurilor de ramură (BBB)
| Bloc de ramură dreaptă (RBBB) | Bloc de ramură stângă (LBBB) |
|
|
Blocuri fascicole
- Buclajul stâng poate fi, de asemenea, împărțit în fascicule anterioare și posterioare (așa cum se arată în figura de mai sus), iar blocajul poate afecta oricare dintre acestea.
- Blocul fasciculului anterior
- Dacă fasciculul anterior este blocat, axa cardiacă se învârte spre stânga, provocând devierea axei stângi.
- Acest lucru este cunoscut sub numele de hemiblocul anterior stâng
- Este adesea cauzat de LVH
- Blocul fasciculului posterior
- Incât mai rar fasciculul posterior stâng este blocat exclusiv, caz în care se produce o deviație a axei drepte.
- Blocul bifascicular
- Dacă fasciculul anterior stâng (sau fasciculul posterior stâng, dar acest lucru este mult mai puțin frecvent) și fasciculul drept sunt blocate, veți vedea atât bloc de ramură a fasciculului drept, cât și deviere a axei stângi, acest lucru este cunoscut sub numele de bloc bifascicular.
- Acest lucru este important din punct de vedere clinic, deoarece pacientul poate intra intermitent în blocaj cardiac complet, deoarece se bazează numai pe fasciculul posterior pentru contracția ventriculară.
Acest ECG arată bloc bifasicular
Bloc trifascicular
- Dacă există un bloc bifasicular cu un interval pr prelungit (i.e. bloc de gradul 1) acesta este cunoscut sub numele de bloc trifascicular deoarece există un bloc în 2 fascicole și o întârziere în cel de-al 3-lea
- Ca și în cazul blocului bifascicular, acesta trebuie tratat de urgență deoarece se poate deteriora în bloc cardiac complet
.